Amebiasi

L'amebiasi è un'infezione umana dell'intestino crasso causata da Entamoeba histolytica (E. histolytica), un protozoo parassita extracellulare.

Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), 500 milioni di persone potrebbero essere infettate da Entamoeba in tutto il mondo tuttavia, solo il 10% di questi individui ha probabilmente la specie E. histolytica; la popolazione rimanente è infettato da altre specie non patogene.

Il nome di Entamoeba histolytica fu stabilito nel 1903 da Schaudinn a causa della capacità del parassita di causare la lisi dei tessuti e lo descrisse come l'agente causale della dissenteria amebica.

D'altra parte E. histolytica è stato considerato un patogeno umano, ma è stato anche isolato da primati non umani in cattività negli zoo.

Agente infettivo

L’infezione è causata da un protozoo intestinale, l'Entamoeba hystolitica, che può̀ essere presente in natura sotto forma di cisti (infettanti) e di trofozoiti (forme vitali potenzialmente patogene).

Le 4 specie, sono morfologicamente indistinguibili, ma le tecniche molecolari mostrano che si possono distinguere in:

  • E. histolytica (patogena)
  • E. dispar (colonizzatore innocuo, molto comune)
  • E. moshkovskii (meno comune, patogenicità incerta)
  • E. bangladeshi (meno comune, patogenicità incerta)

L'ameba può comportarsi come commensale, cioè convivere con l'organismo parassitato senza provocare segni o sintomi di malattia, oppure invadere i tessuti dando luogo ad infezioni intestinali o extra-intestinali.

Molte infezioni sono quindi asintomatiche, ma possono rendersi evidenti in seguito a particolari circostanze, quali malattie intercorrenti o stati di immunodepressione.

Distribuzione geografica / epidemiologia

L'amebiasi causa 40.000-100.000 decessi all'anno ed è la quarta causa di morte causata da un'infezione da protozoi (WHO, 1998) ed è molto diffusa in tutto il pianeta.

È stato stimato infatti che fino a 50 milioni di persone in tutto il mondo sono affette da E. histolytica principalmente nei paesi in via di sviluppo, ed è responsabile di oltre 100.000 decessi all'anno.

Questo protozoo può colpire inoltre i viaggiatori che visitano paesi in via di sviluppo in cui l'amebiasi è endemica.

L'amebiasi continua a essere un grosso problema di salute nei paesi in via di sviluppo, in particolare nei bambini. Con l'aumento dei viaggi e dell'emigrazione verso i paesi sviluppati dalle aree endemiche, l'incidenza e la prevalenza dell'amebiasi continuano ad aumentare. Poiché la maggior parte dei pazienti è asintomatica, la diagnosi e il trattamento possono essere difficili per i medici, portando potenzialmente alla continua diffusione della malattia.

La prevalenza varia notevolmente tra le diverse regioni del pianeta, dal solo 1-2% nei climi temperati al 50% in molti paesi nelle regioni calde e umide.

Nei paesi non industrializzati la prevalenza dell'amebiasi è correlata all’accesso a fonti d'acqua e ad adeguati servizi igienico-sanitari, poiché la trasmissione avviene principalmente per contaminazione con liquami. Nei paesi industrializzati invece può essere più alta negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, viaggiatori, immigrati recenti, popolazione immunocompromessa e istituzionalizzata.

L'Africa è la regione del mondo più colpita da questa infezione, ma è un problema che rimane inesplorato e l'epidemiologia dell'amebiasi rimane fortemente incerta in questa parte del mondo.

Nei paesi dell'America Centrale e dell'America Latina, il parassita mostra un comportamento endemico principalmente in Messico, Brasile ed Ecuador. In Messico, ad esempio, il tasso di incidenza dell'amebiasi intestinale dal 1995 al 2000 è stato compreso tra 1.000 e 5.000 casi / 100.000 abitanti / anno. Nell'ultimo decennio è aumentato anche il rischio di amebiasi nei paesi asiatici (Giappone, Taiwan e Corea del Sud) in particolare tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, probabilmente a causa del contatto sessuale orale-anale.

Per quanto riguarda l’Europa la maggior parte dei casi è d’importazione e colpisce viaggiatori e immigrati provenienti da aree endemiche. Da menzionare il caso della Spagna, in cui questa malattia era spesso presente nel secolo scorso ma che è stata praticamente debellata dopo i miglioramenti nelle infrastrutture per fognature e acqua potabile.

Trasmissione

La trasmissione avviene generalmente per ingestione di acqua o cibo infetto a causa dell'escrezione fecale di cisti, per trasmissione fecale-orale o durante l'attività omosessuale maschile.

Generalmente l’essere umano si infetta ingerendo cisti mature presenti su alimenti crudi o in acque contaminate. Le mosche domestiche possono essere dei vettori, capaci di trasportare le cisti conservandole persino nel loro intestino.

Sintomi

Normalmente l'ospite tiene sotto controllo il parassita vivendo nel lume intestinale e nutrendosi di batteri, cellule ospiti sparse e cibo residuo. Tuttavia a causa di segnali sconosciuti, E. histolytica può portare all'infezione sintomatica chiamata amebiasi intestinale (IA) con diversi gradi di gravità.

In questa infezione, il parassita diventa un invasore della mucosa e dei tessuti, nutrendosi di eritrociti fagocitati e cellule apoptotiche e necrotiche.

I vari meccanismi di attacco dei parassiti, la partecipazione dei batteri intestinali e la risposta infiammatoria acuta dell'ospite rendono questa malattia complessa.

I sintomi dell'IA vanno dal dolore addominale e dalla colite ulcerosa con muco e sangue (dissenteria amebica) all'appendicite e alle ulcere (ameboma).

La maggior parte delle infezioni sono asintomatiche, ma può verificarsi un’infiammazione intestinale invasiva che si manifesta con diverse settimane di crampi, dolore addominale, diarrea acquosa o sanguinolenta e perdita di peso.

Sono state descritte malattie extra intestinali disseminate come ascesso epatico, polmonite, pericardite purulenta e persino amebiasi cerebrale.

Occasionalmente i parassiti viaggiano attraverso la vena porta nel fegato e producono la principale infezione extraintestinale, l'ascesso epatico amebico (ALA), o ai polmoni e al cervello principalmente nei pazienti immunocompromessi.

Sia IA che ALA possono essere fatali se non trattati.

È interessante notare che l'IA è stata confrontata a livello cellulare e molecolare con le metastasi del cancro del colon, poiché sia ​​le cellule tumorali che le amebe seguono lo stesso percorso verso il fegato e altri organi e stabiliscono microecosistemi invasivi che coinvolgevano tipi simili di cellule ospiti e molecole.

L'infezione da E. histolytica è multifattoriale e dipende dall'interazione tra l'ameba, l'ospite e il microbiota o microrganismi patogeni. Sono state ottenute molte informazioni sui fattori di virulenza, sul metabolismo e sui meccanismi di patogenicità di questo parassita; tuttavia si sa meno sulla sua relazione con l'ospite durante le diverse fasi della malattia.

La maggior parte di queste infezioni sono malattie auto-limitanti e le amebe si trasformano nuovamente in cisti che vengono espulse con le feci, iniziando nuovamente il ciclo in altri ospiti).

Diagnosi

Una corretta diagnosi di IA è fondamentale per controllare la diffusione dell'amebiasi, per quanto sia impegnativa perché basata su sintomi clinici e test di laboratorio che mancano di sensibilità e specificità elevate. Solo una corretta diagnosi può evitare trattamenti non necessari di persone che ospitano amebe commensali. Per questo è fondamentale rivolgersi ad una struttura preparata e competente, infatti attraverso una visita parassitologica o infettivologica specialistica si può arrivare ad una diagnosi di IA corretta.

E. histolytica dovrebbe essere considerata come una diagnosi differenziale di colite e con alcune manifestazioni extra intestinali, in particolare quando sono presenti determinati dati demografici (cioè, sesso, razza, storia di viaggio).

Nei paesi in via di sviluppo la ricerca si basa tradizionalmente sull'identificazione di cisti quadrinucleate mature con l'esame a umido di campioni di feci.

Sebbene questo sia considerato il test gold standard nella diagnosi di IA, l'osservazione microscopica presenta inconvenienti critici, tra cui una scarsa sensibilità (circa il 60%) e l'incapacità di distinguere E. histolytica patogeno dal morfologicamente E. dispar, E. moshkovskii e E. bangladeshi identici ma non patogeni.

Il personale di laboratorio inesperto trova difficile differenziare queste quattro specie di amebe da altre amebe del colon umano e, ancor di più, possono confondere i macrofagi con le amebe e con i neutrofili con le cisti.

Diverse variabili come la condizione di conservazione, il tempo impiegato per l'elaborazione del campione, campioni fissi o meno e la densità del parassita, influenzano il risultato dell'osservazione microscopica.

Gli ELISA basati sulla cattura di antigeni amebici nelle feci hanno avuto più successo. Hanno addirittura permesso lo sviluppo di kit commerciali che possono persino differenziare E. histolytica da E. dispar.

Questi kit diagnostici consentono la generazione di risultati affidabili in maniera molto rapida seguendo semplici istruzioni, ma sono costosi a causa dell'uso di Abs monoclonali (mAbs) per la cattura dell'antigene e quindi non vengono utilizzati di routine nei laboratori clinici.

Trattamento

Una volta diagnosticata la malattia è necessario seguire un piano terapeutico ben definito. Numerosi composti sono stati usati per trattare l'IA, alcuni dei quali sono stati rimossi dal mercato a causa della loro tossicità.

Gli antiamoebici esercitano la loro azione a due diversi livelli:

  • a livello luminale agiscono solo sul lume intestinale e sono usati per trattare la colite amebica non dissenterica (p. Es. Diiodoidrossichinolina, paromomicina e diloxanide)
  • a livello sistemico vengono assorbiti nel sangue e agiscono nei tessuti (p. es. nitroimidazoli).

Altri composti presentano la loro azione su entrambi i tessuti e nel lume intestinale.

I 5-nitroimidazoli sono un grande gruppo attivo contro diversi protozoi parassiti sia a livello intestinale che tissutale. Questi trattamenti sono indicati nei pazienti con IA sintomatica e nei portatori di cisti asintomatici, ma a causa del loro rapido assorbimento intestinale, sono più efficaci contro l'ALA.

Il metronidazolo, il tinidazolo, l'ornidazolo e il secnidazolo sono membri di questo gruppo, il loro utilizzo produce però gravi effetti collaterali, come gastrite, nausea, vomito, diarrea, mal di testa, leucopenia e allergia.

Il trattamento dell'amebiasi normalmente si basa di metronidazolo perché è efficace e disponibile in commercio a basso costo.

Non è stata ancora dimostrata nei ceppi isolati dai pazienti, quindi non è stato riportato alcun ceppo farmacoresistente nell'amebiasi in vivo.

La nitazoxanide, un derivato della nitrotiazolil-salicilamide, è un agente antimicrobico ad ampio spettro con attività contro protozoi, nematodi, cestodi, trematodi e batteri anaerobici.

Il trattamento dell'IA con nitazoxanide è più efficace del metronidazolo (tasso di guarigione del 70-90%). Sebbene il meccanismo d'azione sia simile a quello del metronidazolo, l'efficacia di questo farmaco potrebbe essere dovuta alle differenze tra le due molecole. Il nitazoxanide interagisce e inibisce l'enzima piruvato ossidoreduttasi, lo stesso enzima che riduce il metronidazolo e lo attiva, ei prodotti dell'attivazione del nitazoxanide non inducono mutazioni del DNA come è stato osservato con quelli del metronidazolo.

Un numero elevato di persone è portatore di E. histolytica. I portatori asintomatici sono trattati con paromomicina, un trattamento di scelta per IA, la quale mostra un tasso di guarigione dell’85%.

Prevenzione e Vaccino

L'amebiasi potrebbe essere facilmente evitata adottando abitudini igieniche di base e avendo accesso a servizi igienici e acqua di rubinetto. Solo le persone che vivono in aree endemiche o vi si recano sono a rischio.

Stabilire un vaccino efficace per l'amebiasi è essenziale per presentare una forte risposta immunitaria con memoria immunologica; questo requisito dipende dall'antigene amebico e dalla via di vaccinazione.

Sono in corso diversi studi su vaccini candidati contro l’ameba, il più studiato e interessante è il vaccino “lectina Gal / GalNac”, il quale ha dimostrato una potenziale protezione contro le infezioni intestinali ed epatiche. I vaccini attualmente allo studio sono su modelli di roditori e primati non umani e sembrano promettenti.

Sebbene molti sforzi siano stati dedicati allo sviluppo di un vaccino contro E. histolytica, non ci sono ancora prove sufficienti a sostegno di una protezione efficace e duratura contro l’infezione da ameba.

Le risposte nei modelli animali suggeriscono che potrebbe essere possibile sviluppare un vaccino umano vitale, avanzando per andare oltre la fase preclinica. Sfortunatamente, tuttavia, l'induzione della memoria a lungo termine non è stata ancora dimostrata nei modelli animali, segno distintivo di un vaccino di successo.

Il fatto che alcune persone siano in grado di sviluppare un'immunità parziale contro l'infezione intestinale rimanendo asintomatiche indica che il potenziale di sviluppo di un vaccino efficace è promettente.


Bibliografia:

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