Chagas

L'infezione umana cronica da parte del parassita protozoo Trypanosoma cruzi (T cruzi), noto come malattia di Chagas, provoca insufficienza cardiaca e morte nel 20-30% degli individui affetti.

Il riconoscimento e il trattamento dell'infezione sono difficili. Il controllo delle malattie richiede l'eliminazione del vettore, l'insetto reduviid, che infesta gli alloggi di scarsa qualità nelle aree endemiche.

In Sud America, il controllo e la vigilanza hanno avuto successo in alcuni Paesi come Argentina, Cile, Uruguay, Brasile meridionale, San Paolo e Paraguay ma è gravemente in ritardo nei paesi dell’America centrale come El Salvador, Honduras e Guatemala.

Agente infettivo

Gli approcci di salute pubblica alla malattia di Chagas si basano sulla comprensione della vita del vettore, l'insetto reduviid.

Sono circa 15 i generi di Triatominae (Reduviidae) in grado di trasmettere il protozoo T. cruzi.

T. cruzi ha un ciclo vitale complesso che coinvolge due ospiti, l'insetto reduviid e praticamente qualsiasi vertebrato, e tre distinti stadi di sviluppo morfologico e funzionale: epimastigoti, tripomastigoti e amastigoti.

La forma epimastigote si replica nell'intestino medio dell'insetto reduviid e si sviluppa in tripomastigoti metaciclici non replicativi nell'intestino posteriore.

T. cruzi si trasmette all'uomo quando la ferita da morso di un insetto reduviide o di una superficie mucosa, come la congiuntiva, è contaminata da parassiti presenti negli escrementi dell’insetto.

Distribuzione Geografica

La malattia di Chagas è il risultato clinico a lungo termine dell'infezione umana cronica da parte di un protozoo parassita, il Trypanosoma cruzi. La Chagas colpisce 8-10 milioni di individui in tutto il mondo.

A causa dell'immigrazione da El Salvador, Guatemala e Honduras, gli Stati Uniti oggi hanno circa 250-300.000 individui con malattia di Chagas, con la più alta prevalenza in California, Florida, New York e Texas.

L’immagine di seguito raffigura l’incidenza globale di portatori infettati da T cruzi.

(Da Coura-Rodrigues J, Albajar-Vinas P. Chagas disease: a new worldwide challenge. Nature 2010; 465: S7;).
 

 

Gli sforzi di controllo internazionale hanno portato a importanti riduzioni della malattia di Chagas nei paesi del Cono meridionale di Argentina, Cile, Brasile, Paraguay e Uruguay. L'attuale serbatoio di malattie rimane in America centrale, con circa l'11% degli individui infetti (prevalenza) per l'intero continente.

Generalmente le strutture con pavimenti in terra battuta e tetti di tegole sono associate a tassi di infestazione significativamente più alti.

In un sondaggio in Guatemala, l'infestazione si è verificata dal 4% al 50% delle case e il 30-60% degli insetti catturati è stato infettato.

Trasmissione

Quando l'insetto ingerisce un pasto di sangue da un mammifero infetto, i protozoi si replicano nell'intestino dell'insetto e vengono escreti nelle sue feci.

I protozoi infettano gli ospiti umani tramite la ferita da morso di insetto o per ingresso diretto attraverso le membrane e le mucose.

L'infezione dell'ospite umano può anche verificarsi trasfusioni di sangue o trapianto di tessuto (organo o midollo osseo) da una persona infetta e tramite trasmissione dalla madre al feto durante la gravidanza.

Nei paesi in cui l'infestazione da vettori domestici è la principale modalità di infezione, i bambini sotto i 5 anni sono i primi individui ad essere infettati.

La trasmissione del morso di insetti non è particolarmente efficiente; anche nelle aree in cui la malattia è comune, l'incidenza stimata di nuove infezioni è inferiore all'1% all'anno.

Nelle aree endemiche, tuttavia, l'esposizione ripetuta porta a una prevalenza in costante aumento nel tempo.

La trasmissione per via orale può essere associata principalmente al consumo di bevande a base di frutta, acqua o verdura contaminate con le feci dell’insetto. La trasmissione orale può anche essere associata al consumo di carne di animali infetti poco cotti o di sangue da alcuni serbatoi del parassita, come l'armadillo.

È stato riportato che il parassita può essere trovato nei testicoli, sebbene non vi sia alcun rapporto diretto sulla malattia chagas trasmessa sessualmente nell'uomo, gli studi sugli animali forniscono prove solide per la trasmissione venerea.

Inoltre, studi di incroci con topi hanno documentato che la trasmissione sessuale è effettivamente possibile sia nella trasmissione maschio-femmina che femmina-maschio anche nello stadio cronico della malattia.

Sintomi

Poiché l’infezione clinica da T. cruzi causa sintomi minimi è difficile da diagnosticare e non viene quasi mai curata, in particolare nei Paesi in via di sviluppo.

La malattia ha uno stadio acuto e uno stadio cronico indeterminato. Lo stadio acuto è caratterizzato dalla presenza di parassiti nel sangue. La maggior parte delle persone non ha sintomi, ma ha un alto tasso di mortalità tra i bambini.

La fase acuta iniziale è caratterizzata da un'elevata parassitemia, in cui il parassita invade il fegato, l'intestino, la milza, i gangli linfatici, il sistema nervoso centrale e i muscoli scheletrici e cardiaci.

Nella fase acuta, i pazienti possono presentarsi una lieve malattia febbrile o essere asintomatici. Dopo la fase acuta, T cruzi assume la forma divisoria (amastigote), scatenando una reazione infiammatoria locale.

La fase acuta dura tipicamente da 1 a 2 mesi ed è seguita da una fase asintomatica indeterminata, senza manifestazioni cliniche.

Tuttavia, poiché molti dei sintomi sono relativamente aspecifici, la malattia spesso non viene diagnosticata. Il parassita entra quindi in una fase cronica, in cui il livello di parassitemia è molto basso e diventa sostanzialmente non rilevabile. Lo stadio cronico non è ben compreso. Tuttavia, sta diventando evidente che ci sono a crescita lenta.

Circa il 30% dei pazienti infetti sviluppa MC cronica, in cui i parassiti causano danni agli organi bersaglio.

Durante la prima fase della malattia, il coinvolgimento del miocardio è causato principalmente dall'invasione dei parassiti del tessuto cardiaco, innescando di conseguenza una grave risposta immunitaria e infiammatoria.  Il grafico di seguito sintetizza come circa il 70% delle persone con infezione da T. cruzi vive una vita normale senza sviluppare conseguenze negative dell'infezione. Circa il 10% sviluppa megaesofago o megacolon e il 20-30% sviluppa cardiomiopatia. Un numero esiguo di persone muore durante un'infezione acuta a causa di aritmie cardiache fatali (non mostrate) e poche altre sviluppano ulteriori sequele che coinvolgono altri sistemi.

Diagnosi

La diagnosi della malattia di Chagas è problematica poiché lo screening non è né obbligatorio come parte del processo di immigrazione né raccomandato dall'American Academy of Pediatrics.

Molteplici barriere diagnostiche, culturali ed economiche limitano la diagnosi e il trattamento della malattia di Chagas.

In un progetto di screening della malattia di Chagas dell'Università del Texas incentrato sulla Valle del Rio Grande, i ricercatori hanno riscontrato problemi tecnici significativi con la mancanza di specificità dei test diagnostici disponibili.

Nei Paesi industrializzati vengono utilizzate metodiche di diagnosi quali:

  • Microscopia ottica di strisci di sangue (goccia spessa o striscio sottile) o di tessuto (malattia acuta di Chagas);
  • Test sierologico di screening confermato da un secondo test;
  • Test basati sulla reazione a catena della polimerasi

Terapia

Trattamento di neonati e bambini infetti

I casi di infezione congenita da T. cruzi devono essere trattati non appena la diagnosi è stata confermata. L'attuale esperienza di gruppi clinici esperti nel trattamento dell'infezione congenita da T. cruzi conferma che sia il benznidazolo (BZ) che il nifurtimox (NF) possono essere usati per trattare casi congeniti;

L'attuale esperienza sul campo di esperti indica che il trattamento è altamente efficace con eventi avversi inferiori a quelli descritti negli adulti.

Le percentuali di guarigione, valutate dalla sierologia convenzionale, sono superiori al 90% nei neonati trattati durante il primo anno di età.

Il follow-up del trattamento è raccomandato mediante test parassitologici e / o molecolari nelle settimane successive all'inizio del trattamento per i neonati che manifestano parassitemia. Dopo il completamento del trattamento, i pazienti devono essere seguiti ogni 6 mesi con test sierologici quantitativi. Il paziente è considerato guarito quando la sierologia diventa negativa.

Trattamento di ragazze o adulti infetti

Anche nella popolazione più adulta, i pazienti affetti da T. cruzi dovrebbero essere trattati con benznidazolo (BZ) o il nifurtimox (NF) secondo le raccomandazioni standard dell'OMS.

Tuttavia, il trattamento antiparassitario è controindicato durante la gravidanza, poiché i rischi dell'uso dei medicinali disponibili BZ e NF sul feto sono sconosciuti e il rischio di reazioni avverse è elevato negli adulti.

Le madri infette saranno quindi trattate dopo il parto e il periodo di allattamento per evitare l'interruzione dell'allattamento a seguito di tali possibili reazioni avverse.

Prevenzione

Non è disponibile un’immunizzazione attraverso delle vaccinazioni, pertanto bisogna adottare dei comportamenti idonei e protettivi nei confronti della puntura da insetto.

Gli insetticidi utilizzati all’interno degli ambienti domestici, in combinazione con l’uso di zanzariere riducono notevolmente la presenza delle cimici responsabili della trasmissione.

Risulta fondamentale, pertanto, dare spazio a strategie che migliorano la consapevolezza su queste patologie, nonché sull’educazione sanitaria idonea alla prevenzione di tale infezione.

È necessario inoltre migliorare la consapevolezza, l'istruzione e la formazione degli operatori sanitari a diversi livelli sulla strategia di prevenzione e controllo, così come la cooperazione tra gli operatori sanitari primari, ospedalieri e della sanità pubblica.

La rilevazione della malattia di Chagas dovrebbe essere infine integrata nei programmi che mirano a rilevare altre infezioni congenite (ad esempio, HIV, sifilide, epatite B e le altre infezioni intrauterine o perinatali menzionate in precedenza).


Bibliografia

Justin R. Harrison, Sandipan Sarkar, Shahienaz Hampton, Jennifer Riley, Laste Stojanovski, Christer Sahlberg, Pia Appelqvist, Jessey Erath, Vinodhini Mathan, Ana Rodriguez, Marcel Kaiser, Dolores Gonzalez Pacanowska, Kevin D. Read, Nils Gunnar Johansson, and Ian H. Gilbert. Discovery and Optimization of a Compound Series Active against Trypanosoma cruzi, the Causative Agent of Chagas Disease. Journal of Medicinal Chemistry, ACS Publications, American Chemical Society.

Luis E. Echeverria, MDa, Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FESC, FHRSb,* American Trypanosomiasis (Chagas Disease). Infect Dis Clin N Am 33 (2019) 119–134. 0891-5520/19/a 2018 Elsevier Inc.

Kevin M. Bonney1, Daniel J. Luthringer2, Stacey A. Kim2, Nisha J. Garg3, David M. Engman. Pathology and Pathogenesis of Chagas Heart Disease. Annu Rev Pathol. 2019 January 24; 14: 421–447.

Clever Gomesa, Adriana B. Almeidab, Ana C. Rosab, Perla F. Araujob, Antonio R.L. Teixeira

American trypanosomiasis and Chagas disease: Sexual transmission. 1201-9712/© 2019 Published by Elsevier Ltd on behalf of International Society for Infectious Diseases.

Roger M. Mills MD , Chagas Disease. Epidemiology and Barriers to Treat- ment, The American Journal of Medicine (2020)

Contattaci
Trovi questo articolo interessante? Condividilo sui social
Progettazione e sviluppo a cura di TECNASOFT