Gonorrea

Il termine gonorrea nasce dall’antica Grecia e si deve al grande medico Galeno II° Sec. d.C.

Il termine che viene più comunemente usato in medicina per identificare la malattia è “blenorragia” (Swediatur, 1700), che è etimologicamente composto da blénna che significa ‘muco’ e rhḗgnymi ‘erompo’, quindi muco che erompe. Da questa peculiarità di secrezione di muco, deriva il termine più popolare scolo che indica una fuoriuscita di un liquido sieroso.

La gonorrea delle infezioni a trasmissione sessuale (STI) rimane oggi una delle principali preoccupazioni per la salute pubblica a livello globale.

AGENTE INFETTIVO

N. Gonorrhoeae è un diplococco gram-, trasmesso nella maggior parte dei casi per contatto sessuale.

L'agente eziologico della gonorrea, il batterio Neisseria gonorrhoeae, causa generalmente infezioni della mucosa del tratto urogenitale, infettando epiteli colonnari e transizionali, sebbene possa anche attaccarsi all'epitelio squamoso stratificato dell'ectocervice.

Il gonococco è dunque un diplococco, che al microscopio risulta tipicamente composto da due cellule unite con i lati adiacenti appiattiti, esprimendo un caratteristico aspetto del rene o, come già menzionato, del chicco di caffè. Il microrganismo Gram-negativo appartiene alla classe batterica dei Betaproteobatteri e alla famiglia delle Neisseriaceae, e da secoli si evolve insieme al suo ospite umano.

Il genere Neisseria attualmente è composto da almeno 23 specie, di cui circa la metà sono specie limitate dall'uomo, alcune sono limitate agli animali e alcune possono essere isolate dalle superfici mucose sia nell'uomo che negli animali.

N. gonorrhoeae è anche imparentata con molte altre specie di Neisseria commensali che risiedono in particolare nella faringe. Nonostante contengano molti dei fattori di patogenicità e virulenza di N. gonorrhoeae e N. meningitidis, le specie commensali di Neisseria, da cui si sono evolute queste due specie patogeniche di Neisseria, normalmente non causano patologia poiché non sono in grado di indurre polimorfonucleati sostanziali ad un’infiammazione basata sui leucociti e mancano di numerosi fattori e meccanismi aggiuntivi di interazione con le molecole ospiti, le cellule ei tessuti.

La patogenesi (il meccanismo secondo cui si instaura un processo morboso) e la fisiopatologia (lo studio scientifico delle modificazioni presentate dalle funzioni organiche in una condizione patologica) di N. gonorrhoeae sono state studiate per decenni; tuttavia, manca una conoscenza dettagliata di molte proprietà fondamentali.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La diversità epidemiologica della gonorrea si manifesta nella variabilità della distribuzione geografica e nella prevalenza tra alcune popolazioni; determinanti di tale variabilità includono la sessualità e l'orientamento sessuale, la socioeconomia, la demografia, le ramificazioni geografiche e culturali (inclusi stigma e tabù) e l'accesso e la qualità dell'educazione sessuale, della prevenzione, dei test e della diagnostica, nonché l'impegno politico nella fornitura dei servizi sanitari.

Nel 2016, l'OMS ha stimato che ci fossero 86,9 milioni di casi globali di gonorrea (prevalenza globale 0,9%) tra gli adulti di età compresa tra i 15 ei 49 anni.

La regione africana ha registrato sia in uomini che in donne elevata incidenza, 22 milioni di nuovi casi l’anno.

Nel 2017 i più alti tassi di incidenza di Gonorrea si esprimono nel Regno Unito con 75 casi per 100 mila abitanti, in Irlanda con 47 casi sempre per 100 mila, in Norvegia con 27 per 100 mila e in Svezia con 25 per 100 mila.

Comunque dal 2008 al 2017 l’incidenza della patologia in Europa è più che raddoppiata. In Italia l’infezione da Neissenia Gonorrhoeae è sottoposta a notifica obbligatoria in classe II.

Sempre nel 2017 (pubblicati nel 2019), in Italia sono stati segnalati 850 casi pari a incidenza di 1,4 casi per 100 mila. Negli ultimi 5 anni i casi sono aumentati di circa 2 volte.

TRASMISSIONE

La trasmissione avviene attraverso rapporti sessuali a rischio, per contatto con secrezioni infette e attraverso il parto dalla madre al feto.

La gonorrea facilita anche la trasmissione e l'acquisizione di altre malattie sessualmente trasmissibili, inclusa l'infezione da HIV.

La Gonorrea rappresenta la seconda MST (malattia sessualmente trasmissibile) più diffusa di origine batterica dopo la clamidia con 127 milioni di nuovi casi.

Le ragioni per il recente aumento dell'incidenza della gonorrea in molti contesti con risorse elevate includono i cambiamenti nel comportamento sessuale nell'era del trattamento antiretro-virale per l'infezione da HIV (cioè, a causa della disponibilità del trattamento antiretrovirale e della percezione che l'infezione da HIV non è più pericolosa per la vita a breve termine, le persone sono meno caute e praticano attività sessuale con partner nuovi e occasionali senza usare il preservativo), maggiore connettività elettronica (ad esempio, l'uso di app di appuntamenti per incontrare partner sessuali), aumento del numero di partner occasionali sconosciuti, reti sessuali più ampie, aumento dei viaggi e accesso variabile ai servizi.

Un altro fattore da prendere in considerazione è il crescente uso di droghe nelle reti sessuali, particolarmente comune tra MSM e lavoratrici del sesso. Infine, alcune popolazioni chiave sono a maggior rischio e colpite in modo sproporzionato da malattie sessualmente trasmissibili, inclusa la gonorrea; tali popolazioni includono MSM, migranti, giovani e lavoratrici del sesso.

I fattori summenzionati, per lo più in combinazione, probabilmente hanno contribuito in modo sostanziale agli aumenti variabili dei tassi di casi di gonorrea negli ultimi 5-10 anni, anche nei paesi con sistemi sanitari più completi. Ad esempio, negli Stati Uniti e nell'Unione europea, è stato osservato che sia lo stato socioeconomico che il background etnico sono altamente correlati con i tassi di infezione gonococcica. Negli Stati Uniti nel 2017, il tasso di casi segnalati di gonorrea era circa otto volte superiore tra le popolazioni nere rispetto a quelle bianche.

Tassi più elevati sono stati notati anche tra gli indiani d'America e i nativi dell'Alaska, i nativi hawaiani e gli individui con origini ispaniche, mentre il tasso tra gli individui con origini asiatiche era la metà del tasso tra i bianchi.

SINTOMI e DIAGNOSI

La diagnosi per colorazione di Gram e coltura o test basati sugli acidi nucleici.

I gonococchi sono rilevati con esame microscopico con colorazione gram, tramite coltura o con un test su acidi nucleici, fatti su secrezioni genitali o sangue o liquidi articolari presi con ago aspirazione.

La colorazione di gram non è da segnalare per infezioni del collo dell’utero, del retto o della faringe, ma e specifica in uomini con secrezione uretrale.

L’esame colturale è specifico ma il campione prelevato con tampone deve essere seminato velocemente per la delicatezza dei batteri, su terreno ad esempio come quello modificato di Thayer Martin.

Il periodo di incubazione per la gonorrea urogenitale varia da i 2 agli 8 giorni. Le manifestazioni cliniche della gonorrea sono variabili e differiscono notevolmente negli uomini e nelle donne. Almeno il 90% degli uomini con uretrite gonococcica è sintomatico, si presenta con evidente scarica uretrale e disuria (difficoltà, irregolarità e dolore nell'emissione di urina), un fatto che consente l'applicazione della diagnosi sindromica (basata su una serie di sintomi e segni caratteristici di una manifestazione clinica) in molte impostazioni sia come misura per risparmiare tempo che per risparmiare sui costi.

Per gli uomini con uretrite sintomatica, la colorazione di Gram può essere utilizzata per supportare la valutazione dei sintomi. Al contrario, i test diagnostici di laboratorio hanno un ruolo più importante, per l'individuazione dei gonococchi negli uomini, nelle donne asintomatiche e nei pazienti di tutti i sessi per infezioni extragenee (rettali e faringee), che sono per lo più asintomatiche o presenti con sintomi aspecifici. Sebbene circa il 40% delle donne con cervicite gonococcica possa riferire perdite vaginali anomale, questo sintomo non è affidabile per la diagnosi sindromica della gonorrea, poiché molte altre infezioni genito-urinarie ugualmente o più comuni nelle donne (ad esempio, vaginosi batterica, tricomoniasi e candidosi vaginale) possono causare gli stessi sintomi.

Tali infezioni da N. gonorrhoeae più frequentemente provocano uretrite negli uomini e cervicite nelle donne, ma si osserva anche uretrite nelle donne. N. gonorrhoeae è genomicamente, morfologicamente e fenotipicamente strettamente correlata alle altre specie patogene di Neisseria, Neisseria meningitidis, che è tipicamente trasportata come commensale nella faringe dal 10-15% della popolazione generale, ma occasionalmente causa setticemia fatale e/o meningite.

La maggior parte della popolazione maschile con uretrite gonococcica è sintomatica, e un minor numero di donne con gonorrea urogenitale è sintomatica e quando presente, i sintomi non sono specifici.

Tuttavia, i segni di infezione possono essere identificati nella maggior parte delle donne con gonorrea urogenitale. La gonorrea rettale e faringea, che è per lo più asintomatica, viene diagnosticata più frequentemente negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM), ma non è rara nemmeno nelle donne.

Le infezioni gonococciche disseminate sono rare ma possono verificarsi sia negli adulti che nei neonati.

Le infezioni gonococciche possono portare a complicazioni durante la gravidanza e le donne infette possono anche trasmettere infezioni ai bambini durante il parto, causando l'oftalmia neonatorum, che era una delle principali cause di cecità nell'era pre-antimicrobica.

La congiuntivite negli adulti è anche osservata sporadicamente. Pertanto, la gonorrea causa sostanziali morbilità e conseguenze socioeconomiche a livello globale.

Come abbiamo già detto, nella donna, la Gonorrea può evolvere e portare alla PID (in inglese Pelvic Inflammatory Disease) o malattia infiammatoria pelvica.

Quest’ultima è infezione ascendente dall’endocervice causa di endometrite, salpingite, ascesso tubo ovarico e/o peritonite pelvica che può causare ostruzione delle tube con infertilità.

Neisseria, Chlamydia, Trachomatis e Mycoplasma Genitalium (quest’ultimo con possibile coinvolgimento) sono agenti causali.

I sintomi della PID possono essere dolore addominale bilaterale tra le due fosse iliache, dispareunia, sanguinamento post coito, perdite vaginali e febbre.

Oggi si pensa che fino al 40% dei casi di infertilità della coppia, sono riferibili alla donna a seguito di PID.

TRATTAMENTO

Il trattamento si basa su una terapia antimicrobica specifica vista l’elevata resistenza agli antibiotici, che ha sviluppato nel corso del tempo il N. gonorreae. Per un’infezione non complicata, si effettua attraverso una dose singola di Ceftriaxone con Azitromicina.

Quando l’infezione è disseminata con artrite, gli antibiotici vanno somministrati per via parenterale e più a lungo.

Ceftriaxone Im (250mg) e Azitromicina per OSS (1gr) e in alternativa una dose singola di Cefixima (400mg) per OSS più 1gr di Azitromicina sempre per OSS.

Ma sicuramente alcuni pazienti possono essere allergici alle Cefalosporine e in questo caso: Gentamicina Im (240 mg) e Azitromicina (2gr) per Oss.

E poi importante trattare i partner sessuali con risultato positivo entro 2 mesi.

Se le infezioni non vengono rilevate e/o adeguatamente trattate, le infezioni ascendenti, come l'epididimite e la salpingite, possono provocare una serie di gravi complicazioni e sequele (postumi), in particolare nelle donne che sopportano il maggior carico di malattia; queste complicazioni e sequele includono la malattia infiammatoria pelvica, il dolore pelvico cronico, la gravidanza ectopica e l'infertilità.

La N. gonorreae ha sviluppato o acquisito una resistenza antimicrobica a tutti gli antimicrobici raccomandati in precedenza come trattamento empirico di prima o seconda linea della gonorrea (ad esempio, sulfonamidi, penicilline, tetracicline, fluorochinoloni, macrolidi di prima generazione, come l'eritromicina e cefalosporine, come la cefuroxima).

Questa resistenza antimicrobica è di grave preoccupazione per la salute pubblica in quanto l'agente patogeno è diventato altamente resistente a tutti gli antimicrobici raccomandati in precedenza e sono emerse nuove resistenze per cefalosporina a spettro esteso (ESC) e azitromicina macrolidica.

PREVENZIONE

In assenza di un vaccino gonococcico, la prevenzione, la gestione e il controllo si basano su un trattamento antimicrobico efficace, economico e accessibile, supportato da un'adeguata prevenzione, test diagnostici o screening, notifica e gestione dei partner sessuali di individui infetti e sorveglianza epidemiologica.

Prevenzione comportamentale:

Per prevenire il contagio è opportuno soprattutto nei viaggi all’estero, avere dei comportamenti sessuali responsabili basati principalmente se possibile su basso numero di partner e sempre se possibile una conoscenza dello stato di salute del partner stesso.

Il rischio della gonorrea si può limitare e ridurre con un cosciente uso del profilattico, forse il mezzo di prevenzione più realistico rispetto al numero di partner o all’informazione sanitaria mirata per questi ultimi.

Raccomandiamo sempre di ritorno da un viaggio all’estero quando si è avuto rapporto/i occasionale e si riscontrano alcuni sintomi particolari (tipo bruciore ad urinare, perdite dal canale uretrale, arrossamento e gonfiore dell’orifizio del pene, nell’uomo e sempre bruciore, minzioni dolorose, arrossamento e perdite nella donna) fare una visita specialistica di controllo.

In questo controllo dovrà essere coinvolto il dermatologo, il maggiore esperto di malattie sessualmente trasmesse (MST) tenendo presente di segnalare non solo rapporti sessuali tradizionali ma anche sesso orale e anale quando e se protetto con l’uso del profilattico.

Prevenzione attraverso screening:

Lo screening della popolazione generale per le infezioni gonococciche non è indicato. Tuttavia, lo screening o il test opportunistico possono essere presi in considerazione per gli individui a più alto rischio di infezione gonococcica. Queste popolazioni includono i giovani sessualmente attivi, i contatti sessuali di individui con una sospetta infezione gonococcica, MSM, individui con nuovi o multipli partner sessuali, individui con infezione da HIV o una storia di malattie sessualmente trasmissibili, lavoratori del sesso e loro partner sessuali e donne (≤35 anni di età) e uomini (≤30 anni di età) al primo ricovero.

Le linee guida dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano lo screening annuale per la gonorrea di tutte le donne sessualmente attive di età inferiore ai 25 anni e delle donne anziane a maggior rischio di infezione e lo screening dovrebbe essere offerto anche ai giovani MSM.

In altri contesti ad alto reddito, non ci sono raccomandazioni di screening per la popolazione generale a causa del basso rapporto costo-efficacia e della bassa prevalenza nella popolazione di gonorrea, che si traduce in bassi valori predittivi positivi del test e maggiore probabilità di falsi positivi risultati, che potrebbero causare danni considerevoli ai pazienti e ai loro partner. Nessuno screening basato sull'eziologia viene eseguito in ambienti a basso reddito.

I principali sforzi di prevenzione includono l'educazione sulla gonorrea sintomatica e asintomatica e altre malattie sessualmente trasmissibili; promozione di comportamenti sessuali sicuri (ad esempio, aumento dell'uso del preservativo attraverso campagne educative e di promozione del preservativo); programmi di comunicazione per il cambiamento del comportamento (ad esempio, promozione di un minor numero di contatti sessuali sconosciuti, casuali e non protetti e comportamenti precoci di ricerca della salute); miglioramento della notifica e del trattamento del partner sessuale; e l'espansione di interventi mirati, compreso lo screening in alcuni ambienti per le popolazioni vulnerabili (lavoratrici del sesso, MSM, adolescenti e pazienti con malattie sessualmente trasmissibili e loro partner sessuali).

Prevenzione vaccinale:

Data la minaccia di gonorrea incurabile dovuta alla diffusione dell'AMR e l'elevato carico di gonorrea in tutto il mondo, la necessità di un vaccino gonococcico è diventata sempre più urgente.

Lo sviluppo del vaccino gonococcico è complicato dalla biologia del gonococco. Le limitazioni includono le scarse risposte immunitarie adattative alle infezioni gonococciche, la mancanza di noti correlati di protezione, la variabilità antigenica dei potenziali antigeni candidati al vaccino, la produzione di anticorpi bloccanti (che legandosi al loro bersaglio, prevengono il legame di altri anticorpi, ad esempio battericidi, anticorpi e allo stesso bersaglio o ad altri obiettivi in ​​stretta vicinanza) agli antigeni conservati e alla mancanza di piccoli animali da laboratorio robusti per testare i vaccini.

Tuttavia, recentemente, è stato notato in diversi paesi che c'è stato un calo del numero di casi di gonorrea a seguito dell'uso di vaccini contro il meningococco di gruppo B contro N. meningitidis.

Uno di questi vaccini, con il nome commerciale MeNZB, era associato a tassi ridotti di diagnosi e di ospedalizzazione per gonorrea e sembra fornire una prova di principio per informare lo sviluppo di vaccini gonococcici. La ricerca per chiarire gli antigeni e i meccanismi specifici o aspecifici coinvolti nella protezione mediata da MeNZB contro la gonorrea è fondamentale. MeNZB non è più disponibile; tuttavia, il vaccino meningococcico di gruppo B a quattro componenti autorizzato 4CMenB (nome commerciale BEXSERO; GlaxoSmithKline) include lo stesso OMV di MeNZB e tre antigeni meningococcici ricombinanti (antigene legante l'eparina Neisserial, proteina legante il fattore H e adhesina Neisseria A), che sono anche relativamente conservati rispetto ai loro omologo gonococchi.

Di conseguenza, un'elevata copertura del 4CMenB nella popolazione può anche ridurre la prevalenza della gonorrea.

Sono essenziali azioni globali migliorate e sforzi di ricerca per trattenere la gonorrea come infezione facilmente curabile.

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