Peste

La peste è una zoonosi trasmessa dai roditori all'uomo attraverso le pulci infette.

L’aspetto più caratteristico della malattia è lo sviluppo di linfoadenopatie chiamate "bubboni". Se non trattata può evolvere in una malattia polmonare o batterica, fatale in oltre il 90% dei casi.

Yersinia pestis, il batterio che causa la peste, fu identificato nel 1894 dal ricercatore francese Yersin, che si recò a Hong Kong per studiare la terza pandemia di questa malattia.

Il miglioramento delle condizioni sanitarie e l'introduzione di antibiotici hanno drasticamente ridotto l'incidenza e la mortalità della malattia. Tuttavia, persistono aree endemiche come il Madagascar o la Repubblica Democratica del Congo dove il numero di casi è aumentato dagli anni 2000. In queste aree, sembrano necessarie misure mirate all’eliminazione dei roditori per ottenere il controllo su questa patologia a lungo termine.

Distribuzione Geografica

Le caratteristiche epidemiologiche della malattia, così come il rischio di trasmissione all'uomo, sono condizionate dalla natura del principale serbatoio animale che varia a seconda delle regioni del mondo e delle condizioni socioeconomiche locali.

Tra il 1° gennaio 2010 e il 31 dicembre 2015 sono stati registrati 3.248 casi di peste umana di cui 584 (18%) decessi nel mondo. L'aumento del numero di casi dagli anni 2000 rende la peste una malattia riemergente.

In Africa e in Sud America è una malattia della povertà dove la trasmissione avviene per promiscuità con roditori commensali. In altre regioni endemiche la malattia è piuttosto sporadica e legata ad attività lavorative o di svago in campagna.

In Africa quattro paesi (Madagascar, Uganda, Repubblica Democratica del Congo e Tanzania) segnalano regolarmente casi.

Il Madagascar rimane quello più colpito al mondo con 2.404 casi (per lo più bubbonici) nel periodo 2010-2015 di cui 476 (20%) decessi.

Il sistema di sorveglianza è relativamente efficiente e consente un rilevamento affidabile e la conferma dei casi. Alla fine del 2014 in Tanzania un'epidemia di peste bubbonica ha colpito il distretto di Mbule, nella regione di Manyara.

Nel continente americano, in Perù sono segnalati molto regolarmente casi di peste in quattro dipartimenti nel territorio del nord-ovest. Si tratta principalmente di casi sporadici di peste bubbonica legati all'attività agricola nelle aree rurali.

Negli Stati Uniti occidentali la peste circola tra i roditori selvatici ancora una volta nelle aree rurali e semi-rurali, e degenera ogni anno in alcuni casi in peste bubbonica. La contaminazione umana avviene regolarmente attraverso animali domestici, gatti o cani.

L'Asia centrale è considerata la culla della peste e rimane il più grande focolaio naturale. La popolazione a rischio è limitata ad allevatori e cacciatori a contatto principalmente con gerbilli nelle steppe e con marmotte nelle zone montuose. La trasmissione all'uomo è quindi molto limitata e la forma bubbonica è abbastanza sporadica in Cina, Mongolia, Kirghizistan e Federazione Russa.

La mappa di seguito identifica le aree in cui sono stati segnalati casi sporadici di peste tra il 2010 e il 2015 (ombreggiate) e aree considerate endemiche (benchmark) (OMS 2017).

Aree di casi sporadici segnalati e aree considerate endemiche

Epidemia in Madagascar nel 2017

Come descritto sopra, la peste è una malattia endemica in Madagascar. Ogni anno presenta un'impennata stagionale tra settembre e aprile che interessa soprattutto gli altopiani centrali ad un'altitudine superiore agli 800 metri.

Nel 2017 un'epidemia su larga scala ha colpito il paese. Tra il 1° agosto 2017 e il 22 novembre 2017, sono stati notificati al Laboratorio Centrale della Peste del Madagascar un totale di 2.348 casi di peste (confermati, probabili e sospetti), di cui 1.791 (76%) casi di peste polmonare, 341 (15 %) casi di peste bubbonica e 1 caso di peste setticemica. Il tasso di mortalità si è attestato all'8,6% (202 decessi).

Diversi fattori potrebbero spiegare la maggiore estensione di questa epidemia: ad esempio la grande proporzione di forme polmonari che facilitano la trasmissione da uomo a uomo, o la presenza di casi di peste al di fuori dei focolai noti, in particolare nelle aree di Antananarivo e Toamasima.

Tuttavia i reali motivi che influenzano le continue epidemie sono ancora poco conosciuti.

Agente Infettivo

Yersinia pestis è un batterio Gram-negativo appartenente alla famiglia delle Enterobacteriaceae.

Y. pestis è un enterobatterio relativamente recente, probabilmente un’evoluzione di Yersinia pseudotuberculosis tra 9.000 e 40.000 anni fa. Durante la sua evoluzione avrebbe acquisito geni che spiegherebbero la sua maggiore virulenza rispetto al suo antenato

Y. pseudotuberculosis è responsabile di infezioni digestive localizzate.

Oltre a Y. pestis, il genere Yersinia comprende Y. pseudotuberculosis e Y. enterocolitica, anch'esse associate a infezioni umane e causa di lieve diarrea.

La coltura di Y. pestis non richiede terreni specifici ed è preferibilmente effettuata in ambiente aerobico.

Questo batterio non ha resistenza naturale agli antibiotici attivi contro i bacilli Gram-negativi. Tuttavia sono stati recentemente descritti tre ceppi che mostrano una resistenza plasmatica acquisita a molti antibiotici. Questi ceppi provengono tutti dal Madagascar e contengono diversi plasmidi di resistenza che conferiscono resistenza alla sola streptomicina alla sola doxicilina o a molti antibiotici (amoxicillina, aminoglicosidi, sulfonamidi e cicline).

Trasmissione

Il ciclo di trasmissione di Yersinia pestis coinvolge tre attori: roditori, pulci e umani.

I roditori sono il serbatoio della malattia e possono essere portatori infetti o sani. Alcuni sviluppano la malattia e muoiono, mentre altri sono resistenti. In Madagascar sembra che il ratto nero (Rattus rattus) abbia sviluppato una resistenza alla peste e funga da serbatoio principale.

Le pulci, in particolare Xenopsylla cheopis, si infettano quando mordono infetti e quel punto Y. pestis si moltiplica nel tratto digestivo della pulce. Quest’ultime sono più aggressive nei confronti dell'uomo e rigurgitano grandi quantità di batteri.

Il ciclo di trasmissione tra roditori e pulci è essenziale per la persistenza di Y. pestis in natura. La modalità di trasmissione più comune nell'uomo è per via sottocutanea attraverso il morso diretto della pulce.

La dose minima infettante in un mammifero per via sottocutanea è considerata molto bassa, inferiore a 10 batteri.  Le pulci che infettano l'uomo provengono direttamente da roditori infetti o da animali domestici infetti da pulci.

Sono state descritte altre modalità di trasmissione nell'uomo:

  • morsi o graffi di animali domestici infetti;
  • manipolazione di tessuti di animali infetti;
  • inalazione di goccioline da animali infetti;
  • inalazione di goccioline da pazienti con peste polmonare;
  • infezione di laboratorio a seguito della manipolazione del bacillo.

Diagnosi

La ricerca del bacillo di Yersin può essere effettuata mediante esame diretto su campioni di sangue, campioni respiratori o pus (bubbone puntura).

La colorazione di Gram trova piccoli bacilli (a volte chiamati coccobacilli) Gram negativi con colorazione bipolare.

La diagnosi definitiva si basa sulla coltura del bacillo che cresce su terreni abituali o su terreni arricchiti.

Queste tecniche semplici e rapide rendono possibile un trattamento precoce e appropriato nelle aree endemiche o durante i periodi epidemici.

Le lesioni tipiche della peste bubbonica dovrebbero indirizzare i sanitari al sospetto clinico.

L’esordio improvviso con febbre e bubboni, la rapida e intensa reazione infiammatoria nel bubbone, l’usuale assenza di lesioni visibili sulla cute sovrastante e di linfangite ascendente e il decorso fulminante, che può portare alla morte in 2-3 giorni, rendono caratteristico il quadro della peste, che va comunque differenziato da altre infezioni causa di linfadenite acuta.

Sintomi

La peste colpisce persone di tutte le età e genere.

Tre presentazioni cliniche sono di solito individualizzate, sebbene talvolta intrecciate:

  • peste bubbonica;
  • peste polmonare;
  • peste setticemica.

La proporzione di ciascuna di queste forme può variare durante le diverse epidemie.

La peste bubbonica

L'incubazione dura da 1 a 7 giorni. L'insorgenza dei sintomi è improvvisa, di solito associa una febbre alta (39°C – 40°C), malessere generale, brividi, cefalea e forte dolore nella zona in cui si svilupperà il bubbone, che appare dopo 24-48 ore di evoluzione.

È una grave adenite batterica, solitamente singola, infiammatoria, che aumenta gradualmente di dimensioni. La localizzazione è più spesso inguinale ma può anche essere crurale, ascellare, cervicale o sopraclaveare.

A poco a poco il bubbone si ammorbidisce e si raccoglie, da quel momento è possibile inciderlo. Il decorso naturale è l'ulcerazione, che rilascia pus in cui sono presenti molti bacilli.

L'evoluzione può talvolta svilupparsi nella disseminazione locale (bubbi secondari) poi generale dell'infezione con potenziali localizzazioni secondarie. Tra queste possono verificarsi danno meningeo o polmonare (peste polmonare secondaria). La letalità è nell'ordine del 50% in assenza di trattamento.

Se l'esito è favorevole, la guarigione della ferita è lenta e può durare per diverse settimane.

Peste Polmonare

La peste polmonare è una forma rara, che può essere primaria (infezione aerea da uomo a uomo o inalazione di polvere proveniente da terreni contaminati) o secondaria (disseminazione per via ematica o linfatica da un bubbone o da peste setticemica).

A causa dell'aumento del contatto umano e del trasporto aereo, può costituire una minaccia di rapida diffusione da un focolaio epidemico.

La peste polmonare primaria ha un breve periodo di incubazione, che può variare da poche ore a 3 giorni.

Questo è un quadro di polmonite febbrile ad esordio improvviso, con tosse, dolore toracico, espettorato e talvolta emottisi e dispnea.

L'evoluzione è rapidamente progressiva verso un quadro di stress respiratorio acuto a cui possono essere associati anche altri sintomi, tra cui diarrea, agitazione, prostrazione o cefalea.

Lo sviluppo spontaneo è solitamente fatale entro 24-72 ore in oltre il 90% dei casi.

La peste polmonare secondaria ha un periodo di incubazione di 5-7 giorni in un paziente il cui coinvolgimento respiratorio è solitamente secondario. Il decorso delle forme polmonari secondarie è solitamente meno grave di quello della peste polmonare primaria.

Peste setticemica

Questa forma clinica è discussa. Rappresenta circa il 10-25% dei casi ed è definito dall'isolamento del bacillo da emocolture in assenza di bubbone riscontrato.

Si associa a un quadro clinico grave (ipotensione arteriosa, shock settico) e improvviso, con grave peggioramento delle condizioni generali, complicanze emorragiche, cardiovascolari, neurologiche e renali.

Corrisponde alle forme storicamente descritte come a rapida evoluzione. La letalità di questa forma è superiore al 90%.

Tuttavia, per alcuni autori, si tratterebbe solo di una peste bubbonica con bubboni nascosti, essendo il passaggio sanguigno del bacillo frequente.

Trattamento

La chiave per il successo del trattamento della peste è il riconoscimento precoce e la somministrazione tempestiva di antibiotici efficaci. Se la somministrazione di antibiotici e terapie antishock efficaci viene ritardata di oltre 24 ore, di solito è fatale per i pazienti.

Se non trattata la peste è fatale nel 50-90% dei casi per le forme bubboniche e quasi costantemente per altre forme cliniche.

La diagnosi precoce e un'appropriata terapia antibiotica riducono questa mortalità al 5-15%.

Y. pestis è sensibile in vitro a molti antibiotici inclusi gli aminoglicosidi.

Di questi la streptomicina è stata storicamente utilizzata e si è dimostrata efficace sin dagli anni '40.

Attualmente, la buona efficacia dei fluorochinoloni in vitro e in modelli animali, nonché i metodi pratici di utilizzo di questi prodotti, hanno permesso di offrire questa classe di farmaci come trattamento di prima linea nelle raccomandazioni francesi, americane e non solo.

La maggior parte degli isolati di Y. pestis in tutto il mondo sono sensibili alla streptomicina; tuttavia, un ceppo multiresistente (MDR) è stato isolato dal Madagascar

Fortunatamente il ceppo MDR non è mai più emerso naturalmente in questa regione né in altre parti del mondo.

Streptomicina e gentamicina sono raccomandate per i pazienti adulti, compresi i pazienti immunocompromessi e le donne in gravidanza.

In un'epidemia di peste su larga scala o in un contesto di attacco di bioterrorismo, la doxiciclina orale e la ciprofloxacina sono raccomandate su pazienti adulti che i bambini.

In alternativa, il cloramfenicolo potrebbe essere scelto anche per il trattamento di pazienti adulti; tuttavia, per i bambini, deve essere utilizzata la combinazione di cloramfenicolo e ciprofloxacina.

Prevenzione

L'obiettivo principale del controllo della peste è ridurre la probabilità che le persone vengano morse da pulci infette, che entrino in contatto diretto con tessuti infetti e/o essudati o che siano esposte al contatto con esseri umani o animali affetti da questa malattia.

La peste resta fortemente legata alla povertà essendo le aree rurali quelle più colpite.

La sorveglianza e il controllo del serbatoio animale è importante nelle regioni in cui la peste è endemica. Possono essere proposte alcune delle seguenti misure specifiche.

Le misure destinate agli animali sono:

  • raccogliere e analizzare le pulci di roditori selvatici;
  • combattere le pulci applicando insetticidi nella zona di epidemia;
  • può essere necessaria la soppressione dei ratti mediante avvelenamento
  • aumentare le misure igienico-sanitarie di base.

Tuttavia, il controllo dei ratti dovrebbe sempre essere preceduto da misure di controllo delle pulci, poiché è possibile sopprimere il normale approvvigionamento alimentare delle pulci avvelenando i loro ospiti.

Un elemento fondamentale rimane la sensibilizzazione della popolazione generale nelle aree urbane enzootiche (presenza abituale della malattia nei roditori) su:

  • le modalità di esposizione dell'uomo e degli animali domestici;
  • protezione degli edifici contro i topi, impedendo ai roditori di accedere a cibo e riparo, attraverso un adeguato stoccaggio e smaltimento di cibo, rifiuti e spazzatura;
  • l'uso di insetticidi e repellenti per prevenire le punture delle pulci;
  • il rischio che comporta l’accampamento vicino a tane o la manipolazioni di roditori;
  • denunciare animali morti o malati alle autorità sanitarie

Per i casi sospetti di forma bubbonica, devono essere utilizzate misure precauzionali da contatto mentre per i casi polmonari sospetti, devono essere combinate ulteriori precauzioni (indossare una maschera chirurgica quando si entra nella stanza del paziente).

I pazienti con peste bubbonica senza peste polmonare e setticemica secondaria hanno un rischio molto basso di diffondere la peste ai contatti ravvicinati.

Vaccinazione

La prevenzione tramite vaccino è stata abbandonata perché i primi sieri (vivi attenuati) hanno causato molti effetti indesiderati, a volte gravi.

Successivamente sono state sviluppate altre forme di vaccino (intero inattivato) risultate non abbastanza efficaci nelle forme polmonari e che fornivano solo un'immunità di breve durata.

Le recenti preoccupazioni sull'uso dell'agente della peste per il bioterrorismo hanno rianimato la ricerca sull'argomento.

Due fattori di virulenza di Y. pestis, l'antigene capsulare F1 e LcrV (antigene di risposta a basso calcio), sono attualmente le strade più promettenti per lo sviluppo di nuove forme del vaccino. In effetti, un vaccino a subunità che combina F1 e LcrV, ha mostrato risultati promettenti in modelli animali, sebbene la sua efficacia nell'uomo debba ancora essere valutata.

Questo vaccino potrebbe essere disponibile in pochi anni per le popolazioni delle aree endemiche. Tuttavia, poiché la risposta immunitaria a quest'ultimo dipende principalmente dall'immunità umorale, può essere necessaria una dose di richiamo.

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