Tubercolosi e infezione tubercolare latente

La tubercolosi (TB) o tbc è una malattia infettiva causata dal bacillo Mycobacterium tuberculosis, trasmessa per via aerea, attraverso particelle microscopiche infettanti, espulse in coincidenza di colpi di tosse o nelle minute goccioline di saliva mentre si parla, da parte di un individuo contagioso. Un individuo malato, per essere effettivamente in grado di trasmettere e contagiare deve essere affetto da una forma di tubercolosi cosiddetta attiva, cioè con lesioni radiologicamente evidenti e contenente nei polmoni un’elevata concentrazione di micobatteri. Un malato che sta praticando il trattamento antibiotico in atto da almeno 15 giorni o che lo è stato per sei mesi sotto il controllo di un centro specializzato, non è più da considerarsi infettante. Solitamente il contagio avviene in un luogo chiuso con poco ricambio d’aria, a seguito di un’esposizione per un periodo sufficientemente lungo (>8 ore).
I batteri solitamente colpiscono i polmoni (tubercolosi polmonare), ma possono anche interessare altri organi o apparati, quali linfonodi, pleura, reni, cervello, colonna vertebrale (tubercolosi extra polmonare). La tubercolosi extra polmonare non è generalmente considerata suscettibile di essere infettante.

La tbc è endemica in tutto il mondo, ma i Paesi ad alta endemia si trovano nel Sud-Est Asiatico, Pacifico e Africa. L’Italia è considerato un paese a bassa incidenza, registrando circa 4000 nuovi casi ogni anno (ISS Epicentro).

Oggi la tubercolosi rappresenta una delle 10 maggiori cause di morte nel mondo.
Solo nel 2017, 10 milioni di persone si sono ammalate di tbc, di cui 1.6 milioni sono deceduti.
È stimato che circa 1.7 miliardi di persone, il 23% della popolazione mondiale, è affetto dalla forma latente, e che sono quindi a rischio di poter sviluppare la malattia attiva nel corso della propria vita. (WHO, World Tuberculosis Report 2018)

Sintomi

La tubercolosi è una malattia complicata sotto molteplici punti di osservazione, cercando di semplificare possiamo affermare che generalmente, questa malattia polmonare può causare sintomi come:
tosse produttiva (a volte anche con tracce ematiche) per 3 o più settimane, dolore al petto, debolezza, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna.
 

tubercolosi tbc

Photocredit: doveecomemicuro

Diagnosi

La diagnosi di tubercolosi è soggetta a molteplici valutazioni e considerazioni.
Generalmente, per diagnosticare questa malattia polmonare si valuta il quadro clinico, l’esame radiologico del torace, l’esame microbiologico e colturale dell’espettorato.

Trattamento

Il trattamento adeguato e tempestivo per la tubercolosi polmonare è fondamentale per il buon decorso clinico e per la sicurezza della salute pubblica.
La malattia può essere debellata attraverso un trattamento di multi-farmaci per un lungo periodo, dai 6 ai 9 mesi. Attualmente, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato 10 farmaci.
Per la scelta del trattamento antitubercolare efficace, è fondamentale far fede all’esame di sensibilità e resistenza farmacologica del micobattere.

Il trattamento di prima linea prevede la somministrazione di:

  • isoniazide
  • rifampicina
  • etambutolo
  • pirazinamide

La tubercolosi multiresistente

I batteri che causano la tubercolosi possono sviluppare resistenza ai farmaci antimicrobici utilizzati per curare la malattia. La TB multiresistente (MDR-TB) è definita quando la malattia non risponde ad almeno due famarci: all'isoniazide e alla rifampicina.

I motivi per cui la resistenza multipla ai farmaci continua a emergere e diffondersi sono:

  • Una non adeguata gestione del trattamento della TB e
  • La trasmissione da persona a persona del bacillo multiresistente

La maggior parte delle persone affette da tubercolosi guarisce con un regime farmacologico di 4 farmaci (denominati di prima linea) della durata di 6-9 mesi, eseguito rigorosamente con supporto e supervisione. L'uso inappropriato o scorretto di farmaci antimicrobici o l'uso di formulazioni inefficaci di farmaci (come l'uso di farmaci singoli, farmaci di scarsa qualità o cattive condizioni di conservazione) e l'interruzione prematura del trattamento possono causare resistenza ai farmaci, che può successivamente essere trasmessa.

Trattare una tubercolosi multiresistente è sempre più difficile. Le opzioni di trattamento sono limitate e costose, i farmaci raccomandati non sono sempre disponibili in tutti i paesi e i pazienti sperimentano molti effetti avversi dai farmaci.

Ma la sfida non finisce qui. Esiste una versione ancora più resistente, denominata tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci (XDR-TB). La XDR-TB è una forma di tubercolosi resistente a ogni fluorochinolone, e ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili di seconda linea (capreomicina, kanamicina, e amikacina), oltre a isoniazide e rifampicina.

La resistenza ai farmaci può essere rilevata utilizzando speciali test di laboratorio che testano la sensibilità dei batteri ai farmaci o rilevano modelli di resistenza. Questi test possono essere di tipo molecolare (come Xpert MTB / RIF), fornendo risultati in poche ore, oppure basati su colture.

Le soluzioni suggerite dall’OMS per controllare la tubercolosi resistente ai farmaci sono:

  • Trattare adeguatamente ed efficacemente la malattia nella sua prima apparizione
  • Fornire l'accesso alla diagnosi
  • Garantire un adeguato controllo delle infezioni nelle strutture in cui i pazienti vengono trattati
  • Garantire l'uso appropriato dei farmaci di seconda linea raccomandati

Globalmente, nel 2019 0.5 milioni di persone hanno avuto una MDR-TB, di cui solo il 38% ha avuto accesso al trattamento.

In Italia, secondo i dati di ECDC-OMS del 2017, la percentuale di casi di tubercolosi multiresistente è stata del 2,5% dei casi notificati – dei 56 casi di MDR-TB, l’8,9% sono risultati estremamente resistenti (XDR-TB).

L’infezione tubercolare latente

Il bacillo Mycobacterium tuberculosis non determina necessariamente la malattia. Infatti, non tutte le persone infettate si ammalano di tubercolosi, ma i micobatteri possono sopravvivere nel paziente contagiato in uno stato detto di latenza. La condizione in cui i batteri rimangono inattivi è chiamata infezione da tubercolosi latente (LTBI). Le persone che soffrono di LTBI possono ammalarsi anni dopo (complessivamente circa il 5-10% di coloro che non ricevono un trattamento per LTBI), quando per varie ragioni il loro sistema immunitario è in via di maturazione, come nel caso dell’infanzia, oppure perde la competenza come nel caso degli anziani o è indebolito da malattie infettive (come tipicamente può avvenire nella malattia da HIV, ma non solo), neoplasie di vario genere, malattie endocrine, autoimmuni, diabete e altre condizioni croniche.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) stima che circa ¼ della popolazione mondiale sia affetto dall’infezione tubercolare latente.
La lotta alla LTBI è un punto chiave per il raggiungimento degli obiettivi della End TB Strategy, prefissati dall’OMS per debellare la malattia.

Sintomi dell'infezione tubercolare latente

Le persone con l’infezione tubercolare latente:

  • Non hanno sintomi
  • Non possono trasmettere il bacillo tubercolare
  • Generalmente risultano positive al test per ricerca del bacillo tubercolare

Test di screening per l’infezione tubercolare latente

Nel corso della vita può esserci richiesto di eseguire un test di screening per l’infezione tubercolare latente per diversi motivi:

  • Contatto stretto con una persona malata di tbc attiva;
  • Inizio di terapie immunosoppressive;
  • Inizio di un nuovo lavoro considerato “a rischio”, come operatori in ambito sanitario o internazionale.

Ad oggi il test di screening è raccomandato in due diverse modalità:

  • Test di Mantoux (Tubercolin Skin Test o test per Derivato Proteico Purificato)
  • Testa Quantiferon (IGRA)

Cos'è il test di Mantoux o Intradermoreazione alla tubercolina

Il test di Mantoux è un esame di diagnosi medica che si esegue attraverso un’iniezione intradermica di 5 UI di PPD-S (derivato proteico purificato della tubercolina), nell’avambraccio del paziente. Dopo 48-72 ore, il paziente verrà rivalutato per la determinazione del risultato del test. L’esame viene considerato positivo quando si evidenzia un rigonfiamento caratteristico con diametro superiore al valore soglia, che può essere di 5, 10 o 15 mm in base al rischio del paziente. L’esame generalmente viene considerato negativo quando l’indurimento e il regonfiamento ha un diametro inferiore ai 5 mm di diametro.
Una positività del test non dimostra di per sé la presenza di malattia tubercolare attiva, ma costituendo una misura della risposta immunitaria, riconosce unicamente l’avvenuto contatto in un passato più o meno lontano del paziente con il bacillo della tbc.

Cos'è il test Quantiferon?

Il test Quantiferon è un esame diagnostico che viene svolto dopo un prelievo di sangue, effettuato esclusivamente in un laboratorio specializzato, mirato alla rilevazione dell'Interferone Gamma mediante dosaggio immunoenzimatico. Identifica la risposta associata all’infezione da Mycobacterium Tuberculosis, senza interferire con i micobatteri non tubercolari o con il vaccino BGC. In pratica ha un significato praticamente sovrapponibile all’intradermoreazione.

Diagnosi

La diagnosi di infezione tubercolare latente si pone dopo evidenza di positività ad uno (o a entrambi) i test di screening e dopo conferma di esclusione di malattia attiva, solitamente tramite un esame radiologico al torace. La presenza infatti di eventuali sintomi specifici, febbre, tosse con espettorato ecc. e l’esito di esami microscopici e/o colturali positivi per micobatterio della tbc, di reperti radiografici significativi possono invece fornire al clinico l’occasione di diagnosticare tbc.

Trattamento

È fondamentale la decisione clinica se intraprendere o meno il trattamento eradicante l’infezione tubercolare latente da parte del Medico Specialista, che valuterà un’analisi di diversi fattori.

Lo schema di trattamento raccomandato nei paesi a bassa incidenza della malattia è:

  • 6 o 9 mesi di monoterapia con Isoniazide; o
  • 3 o 4 mesi di terapia combinata con Rifampicina e Isoniazide; o
  • 4 mesi di monoterapia con Rifampicina

Fonte: CDC

 

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