Il tetano: una storia senza fine

Il tetano, dal greco "rigidità", è una patologia infettiva acuta, non contagiosa provocata dal Clostridium tetani, caratterizzata da contrazioni e spasmi diffusi. Questo bacillo Gram-positivo è anaerobio, ossia può svilupparsi, riprodursi e diffondersi solo in assenza di ossigeno. Esiste in natura in due forme diverse: quella vegetativa, naturalmente presente nell’intestino degli animali (in particolare ovini, equini e bovini) e in quello umano e viene eliminata con le feci; quella a forma di spora che è in grado di sopravvivere, nell’ambiente esterno, al calore intenso, a basse temperature e in presenza di ossigeno per mesi o anni.

Come avviene il contagio

Il tetano non si trasmette da persona a persona. L’infezione tetanica insorge nell’organismo attraverso tagli o ferite anche di lieve entità. In questo ambiente privo di ossigeno, le spore, si trasformano nella forma vegetativa del batterio in grado di produrre la tossina tetanica o tetanospasmina, responsabile dei quadri clinici della patologia infettiva. Raramente il tetano insorge a causa di morsi di animali, iniezione sottocutanea di droghe, ustioni, procedure chirurgiche. La tossina tetanica con la circolazione sanguigna e il sistema linfatico raggiunge il sistema nervoso centrale andando a interferire con i neurotrasmettitori che regolano la contrazione muscolare, provocando spasmi muscolari dolorosi e continui.

Storia del tetano

Il tetano è sempre stato presente nella storia dell’uomo: spore di questo bacillo sono state, infatti, trovate nelle tombe egizie, ma le prime testimonianze scritte risalgono al 460 A.C. ai tempi di Ippocrate di Kos e di Areteo di Cappadocia, dove veniva denominato “il flagello delle partorienti” per l’infezione che poteva svilupparsi dalle ferite in seguito al parto e al taglio del cordone ombelicale suturato con strumenti non puliti.

Per lungo tempo questa patologia è stata considerata di natura neurologica, solo nel 1884 Antonio Carle e Giorgio Rattone, ricercatori e patologi all’Università di Torino, comprendono l’origine infettiva della patologia inducendo il tetano in conigli ai quali iniettano del materiale organico prelevato dalle vescicole di un paziente deceduto per tetano. Pochi anni dopo, il medico tedesco Arthur Nicolaier individua il bacillo del tetano, la cui forma allungata con alla base una spora, lo rende simile a una clava, da qui il nome Clostridium. Questo batterio era minimamente proliferativo e invasivo, per questo Nicolaier suppose che la letalità del bacillo fosse provocata da una tossina che il microrganismo rilasciava nell’organismo.

È nel 1889 che a Berlino, un medico e batteriologo giapponese, Kitasato, e in Italia, i patologi Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani ottengono il primo isolamento, in coltura pura, del bacillo del tetano e si focalizzano sulle prime esperienze di sieroterapia della patologia infettiva provocata dal Clostridium tetani. Isolare e coltivare questo microrganismo sono state fasi essenziali della sperimentazione per conoscere le caratteristiche morfologiche e biologiche del bacillo stesso. Successivamente conducono diverse ricerche sperimentali sull’immunologia del tetano su cui si fonda la sieroterapia (somministrazione di anticorpi in grado di stimolare in maniera ottimale le difese immunitarie contro una patologia) e preparano un efficace siero antitetanico. I due scienziati denominano antitossina la sostanza che, grazie al siero degli animali immunizzati, elimina gli effetti venefici del batterio tetanico e lo sperimentano positivamente sui cavalli che vengono vaccinati, salassati e sottoposti a più somministrazioni di siero.  

Nel 1890, contemporaneamente a Tizzoni e Cattani, anche il Dottor Faber in Danimarca scopre la tossina del tetano.  Parallelamente a questi studi, il mondo scientifico, cerca di produrre anche un siero antitossina e i primi a usarlo sono Behring e Kitasato che immunizzano dei conigli.

Nel corso della Prima guerra Mondiale viene sperimentata la prima vaccinazione sull’uomo usando una tossina resa innocua con iodio. Solo nel 1923, all’Istituto Pasteur, in Francia, il Dottor Ramon riesce a ottenere il primo vaccino efficace antitetanico per l’uomo da un’anatossina o tossoide mediante trattamento con formolo, privandola del potere tossico ma non immunogeno. In Italia la vaccinazione antitetanica è obbligatoria dal 1938 per i militari e, dal 1963, anche per i bambini di 2 anni e per alcune categorie di lavoratori a rischio contagio: agricoltori, allevatori metallurgici, tatuatori ecc. Nel 1968 la vaccinazione antitetanica è stata anticipata al primo anno di vita.  

Diversi tipi di tetano e sintomatologia

La tossina tetanica ha un periodo di incubazione (intervallo di tempo tra il contagio e la comparsa dei sintomi) che può variare, in genere, da 3 a 21 giorni; più breve è il periodo di incubazione, più severa è la prognosi dell’infezione tetanica.

Il tetano si può differenziare nelle seguenti forme:

• tetano generalizzato: forma più comune che rappresenta circa l’80% dei casi di tetano. La malattia ha solitamente un andamento discendente. Il sintomo più diffuso e peculiare è la rigidità della mandibola (trisma) con conseguente difficoltà ad aprire la bocca. Il volto dell’individuo assume un aspetto caratteristico denominato riso sardonico (sorriso forzato involontario). In seguito, possono insorgere difficoltà a deglutire, rigidità del collo e dei muscoli addominali che poi si diffonde a diversi gruppi muscolari compresi quelli degli arti. Altri sintomi che si possono manifestare sono febbre, sudorazione, pressione arteriosa elevata, tachicardia. Gli spasmi possono verificarsi ripetutamente e durare per diversi minuti. Il paziente è cosciente e le contrazioni muscolari, che possono essere causate anche da stimoli minimi, ad esempio lievi pressioni, spostamenti d’aria e persino suoni e sorgenti luminose, provocano dolore. Questa sintomatologia può persistere per circa 3-4 settimane e la guarigione completa può richiedere mesi.             
• tetano locale: è sporadico, si manifesta con contrazioni muscolari persistenti nell’area dell’infezione e coinvolge un solo gruppo muscolare.  Questi movimenti involontari possono perdurare per diverse settimane prima della progressiva scomparsa. Solo l'1% dei casi può essere ad alto rischio di mortalità.
• tetano cefalico: è meno comune e prevalentemente localizzato nella regione testa-collo perché colpisce i nervi cranici; è provocato dalla contaminazione di lesioni o ferite al cavo orale, al volto, alla testa oppure da patologie dentarie. I sintomi sono quelli caratteristici dell’infezione tetanica e possono evolvere in paralisi dei muscoli della respirazione.
• tetano neonatale: si verifica nel neonato quando il cordone ombelicale viene reciso con strumentazione non sterile. Nei primi mesi di vita del piccolo la risposta immunitaria è condizionata dagli anticorpi materni: se la mamma non è vaccinata, i neonati non saranno in grado di sviluppare una risposta immunitaria adeguata per contrastare l’infezione, che nella maggior parte dei casi è fatale, mettendo a rischio anche la vita della mamma. Il periodo di incubazione è, solitamente, di 7-14 giorni e si manifesta con una sintomatologia simile a quella del tetano generalizzato. Questa forma di tetano è comune in alcuni Paesi in via di sviluppo e ha provocato più di 150.000 morti nel mondo nel 2007.

Complicanze

Il tetano può causare diverse complicanze come lo spasmo dei muscoli respiratori e/o delle corde vocali compromettendo gravemente la funzione respiratoria. Queste contrazioni involontarie causano degli spasmi che possono provocare fratture a livello della colonna vertebrale o delle ossa lunghe. Le complicanze dell’iperattività del sistema nervoso autonomo possono determinare ipertensione o aritmie. La più alta incidenza di mortalità si registra in persone con patologie concomitanti o con più di 60 anni (18%) e nelle persone non vaccinate (22%). Altre severe complicanze possono essere trombosi venosa ed embolia polmonare a causa della presenza di coaguli/ trombi a livello dell’arteria polmonare fino all’arresto cardiaco nei casi più gravi.

Diagnosi

La diagnosi di tetano è esclusivamente clinica, cioè basata sulla raccolta delle informazioni rilasciate dal paziente in relazione a eventuali ferite considerate a rischio e sull’osservazione dei sintomi. Le indagini strumentali e gli esami di laboratorio possono essere eseguiti per escludere o confermare altre patologie con sintomatologia simile: encefalite (infiammazione del cervello), encefalopatia epatica (forma di sofferenza cerebrale per insufficienza epatica), aumento anomalo dell’attività elettrica cerebrale, meningite (infiammazione delle membrane che avvolgono il midollo spinale e il cervello), ipocalcemia (diminuzione del calcio nel sangue) emorragia intracranica (sanguinamento dovuto a un aumento della pressione all’interno del cranio), distonia (disfunzione motoria).

Epidemiologia

L’infezione da Clostridium tetani è diffusa in tutto il mondo, si registrano casi sporadici in Europa e in America settentrionale; diversamente sono molto frequenti nei Paesi in via di sviluppo come il continente africano, alcuni paesi dell’Asia e dell’America latina. Come descritto in precedenza, il batterio del tetano vive nell’intestino degli animali: il letame derivante dalle feci di questi animali con cui sono concimati i campi agricoli, diffonde le spore nei terreni infettando suoli, acque, strade ecc. L’infezione è molto diffusa nei paesi poveri dove gli allevamenti sono ancora a livello arcaico, le condizioni igieniche sanitarie sono scarse, vengono utilizzati riti tribali che prevedono l’incisione di parti del corpo con oggetti non sterili o modi empirici di trattare le ferite (infibulazione, circoncisione, foratura di orecchi, labbra, taglio del cordone ombelicale nei neonati ecc). Nei paesi dove sussistono norme igieniche codificate, questa infezione è meno diffusa, si riscontrano, infatti, circa 150 casi di tetano l’anno.

In Italia, dalla metà degli anni ’50 fino agli anni ’90, i casi sono scesi bruscamente grazie alla copertura vaccinale: l’ultimo caso di tetano neonatale risale al 1982. Tra gli anni ’98-2000 i casi segnalati all’ISS (Istituto Superiore di Sanità) sono 292. Le regioni più colpite sono quelle dell’Italia meridionale rispetto a quelle del Nord.

In Europa, al 2010 i casi di tetano segnalati sono stati 130, anche se non tutte le nazioni hanno notificato i dati. Nel mondo, rispetto alla fine degli anni ’80, si è notata una riduzione del 92% di casi di tetano, anche grazie “all’obiettivo eliminazione” introdotto nel 1989 dalla World Health Assembly, organo legislativo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, finalizzato a ridurre l’infezione tetanica a meno di 1 caso ogni 1000 nati e al Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative, del 1999, sostenuta da Unicef, OMSe United Nations Population Fund (Unfpa) il cui scopo è di eliminare sia il tetano neonatale sia quello materno. Dal 2018 il tetano neonatale e materno è stato sconfitto in 14 Paesi a rischio su 57 (Africa, India, Indonesia).

In genere, il picco dei casi di infezione da tetano si registra sempre nei mesi tra maggio e settembre, periodo in cui si svolge più vita all’aperto ed è più facile venire in contatto con la tossina tetanica.

Più a rischio le donne e gli anziani

Il 70 per cento della totalità dei casi di infezione tetanica registrati nell'Unione Europea, interessa persone con più di 65 anni; le possibili cause possono essere una diminuzione fisiologica delle difese immunitarie nella terza età e una ridotta adesione alla campagna vaccinale. La profilassi antitetanica, in Italia, è obbligatoria dal 1963, pertanto coloro che sono nati prima o negli anni 50 non sono immunizzati e quindi più a rischio di infettarsi se vengono in contatto con le spore del tetano. Il tasso di mortalità nella popolazione anziana è vicino al 40%. In questa fascia della popolazione, il quadro clinico può essere complicato per la presenza di altre patologie come il diabete mellito, lo scompenso cardiaco e la malnutrizione che contribuiscono a indebolire le difese immunitarie. Il genere più colpito è quello femminile (39 casi tra le donne e 18 tra gli uomini) probabilmente perché gli uomini sono stati sottoposti a campagna vaccinale, obbligatoria in diverse nazioni, per il servizio di leva; le donne, inoltre, sono più longeve e quindi sono più a rischio di ammalarsi anche di tetano. Sono a rischio, indipendentemente dall’età, anche coloro che non sono vaccinati o con una storia vaccinale inadeguata e incompleta.

L’importanza della vaccinazione

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la vaccinazione antitetanica è la sola in grado di ridurre drasticamente i casi di decesso provocati dal tetano; inoltre, si è dimostrata molto efficace anche come trattamento preventivo. Il calendario vaccinale, in vigore, prevede la somministrazione, ai bambini, di 3 dosi entro il primo anno di età, esattamente al 3°, 5° e 11° mese. Vengono, poi, eseguite due dosi di richiamo: la prima intorno ai 5-6 anni, la seconda verso i 12-18 anni, sempre di vaccini combinati. Il vaccino contro il tetano è esavalente cioè protegge non solo dall’infezione tetanica, ma anche dalla poliomielite, pertosse acellulare, difterite, epatite B e da Haemophilus influenzae di tipo B; nei successivi richiami è disponibile in formulazioni combinate trivalenti (difterite, tetano e pertosse) o tetravalente (difterite, polio, tetano e pertosse).  È composto da un’anatossina, cioè la tossina tetanica inattivata in grado di aiutare l’organismo a produrre anticorpi contro l’agente patogeno del tetano. Si dovrebbe arrivare alla massima copertura possibile, perché il vaccino è l’unico farmaco in grado di contrastare il tetano. Per mantenere un certo livello di immunità sono consigliati i richiami, ogni 10 anni, possibilmente con il trivalente (difterite, tetano, pertosse acellulare).

Immunoglobuline umane antitetaniche

Nei casi in cui la tossina ha già raggiunto le terminazioni nervose, può essere utile somministrare le immunoglobuline umane antitetaniche (TIG) per bloccare la diffusione della tossina eventualmente ancora in circolo e ridurre la mortalità. In presenza di ferite profonde, a rischio tetano, è importante la profilassi antibiotica per via orale o endovenosa.

Cosa è consigliato fare in caso di ferita

È importante disinfettare la ferita con acqua ossigenata perché crea un ambiente sfavorevole per il batterio che non sopravvive in presenza di ossigeno. Le ferite a maggiore rischio di tetano possono essere:

• quelle profonde o complicate da infezioni batteriche;
• quelle che contengono corpi estranei, ad esempio, schegge di legno o sono contaminate da polveri, terra ecc;
• se presentano danni estesi dei tessuti del corpo come ustioni, contusioni;
• fratture esposte.

Falsi miti

In passato era diffusa la falsa credenza che il tetano si contraeva ferendosi con oggetti arrugginiti, identificando la ruggine come responsabile dell’infezione. In verità, come descritto in precedenza, la ruggine su qualsiasi oggetto di metallo è solo una delle tante superfici che possono essere contaminate dal Clostridium tetani, unico responsabile della patologia.

Fonti:

ISS, Ministero della Salute, Treccani, Epicentro ISS