La malattia renale cronica: un'epidemia silenziosa

Nell’ambito delle malattie croniche non trasmissibili della nostra epoca, non si può non ricordare la malattia renale cronica (nota anche con l’acronimo MRC oppure, ancor più diffusamente con l’acronimo anglo-americano di Chronic Kidney Disease, CKD). La CKD è definita clinicamente, e quindi diagnosticata nel paziente, attraverso la presenza di una importante riduzione della funzione renale e/o dalla presenza anomala di marcatori di danno renale come l’albuminuria, cioè l’aumentata eliminazione attraverso le urine di albumina [1]. La riduzione della funzione renale viene stimata tramite il eGFR (acronimo dell’inglese estimated Glomerular Filtration Rate) e valori di eGFR inferiori a 60 mL/min/1.73 m² vengono considerati, indipendentemente da ogni altro fattore come età e sesso del paziente, il cut-off per la diagnosi di CKD. Per quanto riguarda i livelli di albuminuria, questa viene diagnosticata in due modi. Il primo, ritenuto il metodo più affidabile, è la misurazione della albuminuria effettuata sulla raccolta delle urine delle 24 ore (24h). Il secondo metodo è invece la misurazione della albuminuria sul campione di urine del mattino ed è indicato come rapporto albuminuria/creatininuria o ACR. Un’ escrezione di albuminuria maggiore o pari a 30 mg/24h (o 30 mg/g all’ACR) è il valore soglia per la diagnosi di CKD. È necessario precisare che il rilevamento sporadico di un ridotto eGFR, oppure di un’aumentata albuminuria, può essere un fatto casuale, mentre per effettuare correttamente la diagnosi di CKD occorre che il danno renale sia confermato dopo almeno 3 mesi [2]. L’importanza della CKD è data dal fatto che essa si associa ad un aumento del rischio per ogni individuo di sviluppare gravi patologie nel tempo. Infatti, studi condotti in diverse nazioni hanno mostrato che i pazienti affetti da CKD, messi al confronto con coloro non affetti da CKD, hanno un rischio decisamente maggiore di sviluppare danno cardiaco fatale o non-fatale (malattia coronarica, ictus, scompenso cardiaco) [3,4]. Oltre all’aumentato rischio cardiovascolare, la CKD è considerata un fattore di rischio di mortalità e di progressione verso la insufficienza renale terminale (nota anche come End-Stage-Kidney-Disease o ESKD) [5]. La ESKD è essenzialmente la fase più avanzata del danno renale

che evolve pressoché inesorabilmente verso il ricorso ad un trattamento renale sostitutivo come la dialisi o il trapianto di rene e che quindi è ritenuta un evento di primaria importanza perché cambia drasticamente la qualità della vita del paziente. Tale peggioramento della qualità della vita è stato addirittura accentuato dalla pandemia da COVID-19. Infatti, i pazienti in ESKD, in particolare coloro in trattamento dialitico extracorporeo, si sono mostrati ad alto rischio di contagio dovendo affrontare spostamenti continui per poter raggiungere i centri di emodialisi e venendo quindi a contatto sia con altri pazienti “fragili”, sia con operatori sanitari che potenzialmente possono trasmettere il virus (http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=85324).  Sulla base di questi dati, è facile intuire che uno dei compiti della sanità pubblica consiste nell’individuare più precocemente possibile i pazienti affetti da CKD, indirizzarli allo Specialista Nefrologo con l’obiettivo di intensificare i trattamenti e ridurre il più possibile il rischio del paziente di andare incontro agli eventi clinici menzionati. Questi dati sono tuttavia ancora più allarmanti se si esamina la dimensione globale della CKD. La prevalenza della CKD nella popolazione generale varia tra il 6 ed il 13%, un dato sorprendente che è simile o addirittura superiore alla prevalenza del diabete tipo 2 [6]. Questo range è realmente impressionante, se si considera che la CKD, di per sé, è associata ad un tasso di eventi cardiovascolari più alto rispetto alla presenza del solo diabete tipo 2 [3]. Il trend di prevalenza e di incidenza di CKD mostra un aumento repentino (https://notiziemediche.it/insufficienza-renale/insufficienza-renale-cronica-unepidemia-in-continua-crescita-esperti-italiani-fanno-il-punto-della-situazione/). A livello globale, infatti, la prevalenza, l’incidenza e la mortalità per CKD sono aumentate, quasi duplicate, nelle ultime due decadi, avendo subito un incremento dell’87%, 89% e 98%, rispettivamente [7]. In alcuni Paesi, come ad esempio gli Stati Uniti d’America, sono oggi disponibili, e di libero accesso, dei registri che mostrano l’andamento della CKD (in termini di prevalenza, incidenza, stratificazione per le principali variabili demografiche come età e sesso) nel corso degli anni (https://adr.usrds.org/2020/). Questo strumento è utile a comprendere quali siano gli aspetti che stanno migliorando e quelli in cui bisogna ancora intervenire per poter migliorare prevenzione e cura della CKD. Chiunque può facilmente collegarsi al link sopra riportato, consultare i registri e scaricare persino i fogli elettronici messi a disposizione in formato Microsoft Excel.

I fattori responsabili di questo trend epidemiologico in ascesa sono principalmente la crescita demografica globale e l’invecchiamento della popolazione [8]. Entrambi questi fattori hanno determinato un aumento contestuale del numero di pazienti affetti da comorbidità che tendono ad essere più frequenti con l’aumentare dell’età e che aumentano il rischio di sviluppare la CKD, come l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, le patologie cardiovascolari. A questo trend negativo, non ha fatto seguito un’adeguata implementazione delle politiche sanitarie volte a prevenire e a controllare adeguatamente la CKD. Il principale fattore trainante di questo fenomeno è rappresentato dal fatto che la CKD è asintomatica fino agli stadi avanzati della malattia Sia la riduzione del eGFR che la presenza di albuminuria sono nelle fasi iniziali silenti, e vengono riconosciute soltanto nel momento in cui il paziente si sottopone, volontariamente o per indicazione del medico di medicina generale (mmg), ad un prelievo ematico per il dosaggio della creatininemia (da cui è possibile calcolare l’eGFR) e ad un esame delle urine, del mattino oppure con raccolta delle 24 ore, per il dosaggio dell’ albuminuria. Un’ indagine svolta presso i mmg e che ha coinvolto oltre 450.000 pazienti, ha mostrato come soltanto poco più del 17% del totale dei pazienti aveva eseguito un prelievo ematico per il dosaggio della creatininemia e, tra coloro rientranti nelle fasi iniziali di CKD, soltanto il 5% veniva indirizzato alle cure specialistiche nefrologiche [9]. A tale fenomeno si aggiunge la scarsa consapevolezza che hanno, in media, i pazienti affetti da CKD relativamente alla gravità di tale condizione clinica, la cosiddetta “awareness” [10]. Tutti questi fattori, in particolare la grande prevalenza di CKD e la asintomaticità delle fasi precoci della stessa, hanno portato a definire appropriatamente la CKD come un’epidemia silenziosa (http://www.healthdesk.it/scenari/malattia-renale-cronica-epidemia-silenziosa). Le ripercussioni di tale “epidemia silenziosa” sono di enormi dimensioni clinico-socio-economiche e si configurano come un urgente problema di salute pubblica globale, non soltanto individuale. Basti pensare che i costi necessari per poter curare la CKD coprono complessivamente ben il 4.5% della spesa sanitaria nazionale in Italia, aggirandosi attorno ai 5 miliardi di euro/anno (http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=3253).

Si ha quindi oggi la percezione che uno dei punti di partenza per migliorare in modo significativo tale situazione, nel tentativo di invertire il trend di prevalenza della CKD, sia quello di fornire alla popolazione un’ informazione più aggiornata e dettagliata della problematica, non essendo considerata, come invece meriterebbe sulla base di quanto fino ad ora esposto, in maniera sufficientemente adeguata dai mezzi di comunicazione di massa e dall’opinione pubblica in generale. La strategia dell’“iniziare informando” è più che mai attuale. Ne è di esempio l’iniziativa dell’Ospedale Niguarda di Milano che, per la Regione Lombardia, ha creato una specifica pagina web in cui vengono fornite informazioni utili sulla CKD (https://www.ospedaleniguarda.it/news/leggi/reni-patologie-silenziose-in-aumento). Inoltre, seppure non esista ancora un vero e proprio programma di screening della CKD, è oggi ampiamente condiviso il suggerimento verso ogni individuo adulto, di praticare periodicamente un esame delle urine, poco costoso e di facile esecuzione, e un monitoraggio della pressione arteriosa (http://www.ladialisiperitoneale.it/gli-screening-per-la-diagnosi-precoce-delle-nefropatie/), come strumenti necessari per una diagnostica precoce della CKD al fine di poterne evitare  la comparsa delle complicanze.

Riferimenti bibliografici

1. “Nefrologia”  (Cap. 3) a cura di Michele Andreucci – Idelson Gnocchi, Napoli, 2020 (ISBN: 9788879477024)
2. Provenzano M, Coppolino G, Faga T, Garofalo C, Serra R, Andreucci M. Epidemiology of cardiovascular risk in chronic kidney disease patients: the real silent killer. Rev Cardiovasc Med. 2019 Dec 30;20(4):209-220. doi: 10.31083/j.rcm.2019.04.548. PMID: 31912712.
3. Kidney Disease Improving Global Outcomes Work Group (2013). Chapter 4: other complications of CKD: CVD, medication dosage, patient safety, infections, hospitalizations, and caveats for investigating complications of CKD. Kidney Int. Suppl. 3, 91–111. doi: 10.1038/kisup.2012.67
4. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, Klarenbach S, Pannu N, James MT, Hemmelgarn BR; Alberta Kidney Disease Network. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet. 2012 Sep 1;380(9844):807-14. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8. Epub 2012 Jun 19. PMID: 22717317.
5. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, Chalmers J, Fox C, Guallar E, Jafar T, Jassal SK, Landman GW, Muntner P, Roderick P, Sairenchi T, Schöttker B, Shankar A, Shlipak M, Tonelli M, Townend J, van Zuilen A, Yamagishi K, Yamashita K, Gansevoort R, Sarnak M, Warnock DG, Woodward M, Ärnlöv J; CKD Prognosis Consortium. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Jul;3(7):514-25. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00040-6. Epub 2015 May 28. PMID: 26028594; PMCID: PMC4594193.
6. Astor, B. C., Matsushita, K., Gansevoort, R. T., van der Velde, M., Woodward, M., Levey, A. S., et al. (2011). Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. a collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int. 79, 1331–1340. doi: 10.1038/ki.2010.550
7. De Nicola L, Donfrancesco C, Minutolo R, Lo Noce C, Palmieri L, De Curtis A, Iacoviello L, Zoccali C, Gesualdo L, Conte G, Vanuzzo D, Giampaoli S; ANMCO-SIN Research Group. Prevalence and cardiovascular risk profile of chronic kidney disease in Italy: results of the 2008-12 National Health Examination Survey. Nephrol Dial Transplant. 2015 May;30(5):806-14. doi: 10.1093/ndt/gfu383. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25523453.
8. Xie, Y., Bowe, B., Mokdad, A. H., Xian, H., Yan, Y., Li, T., et al. (2018). Analysis of the global burden of disease study highlights the global, regional, and national trends of chronic kidney disease epidemiology from 1990 to 2016. Kidney Int. 94, 567–581. doi: 10.1016/j.kint.2018.04.011
9. Provenzano M, Mancuso C, Garofalo C, De Nicola L, Andreucci M. [Temporal variation of Chronic Kidney Disease's epidemiology]. G Ital Nefrol. 2019 Apr;36(2):2019-vol2. Italian. PMID: 30983174.
10. Minutolo R, De Nicola L, Mazzaglia G, Postorino M, Cricelli C, Mantovani LG, Conte G, Cianciaruso B. Detection and awareness of moderate to advanced CKD by primary care practitioners: a cross-sectional study from Italy. Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):444-53. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.03.002. Epub 2008 May 12. PMID: 18468747.
11. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007 Nov 7;298(17):2038-47. doi: 10.1001/jama.298.17.2038. PMID: 17986697.