Le infezioni da clamidia, gonorrea, micoplasma...uretriti e non solo

Data pubblicazione: 22/06/2023
Categoria: News - Autore: Lidia Sacchelli

Clamidia, gonorrea e micoplasma sono i tre principali batteri che causano uretriti e cervico-vaginiti.

Per uretrite si intente l’infiammazione dell’uretra, ovvero il canale terminale delle vie urinarie di entrambi i sessi. Nelle donne l’uretra trasporta esclusivamente le urine. Negli uomini, invece, rappresenta anche il canale terminale delle vie spermatiche e trasporta all’esterno, non solo le urine, ma anche il prodotto delle vie spermatiche.

Per cervico-vaginite si intende l’infiammazione della vagina e della cervice uterina, o collo dell’utero. Entrambe sono parte delle vie genitali femminili.

I tre batteri in questione possono causare infezioni a trasmissione sessuale a carico di questi apparati in entrambi i sessi.

Tutte e tre queste infezioni hanno visto un picco negli anni ‘70 del secolo scorso, una successiva riduzione tra gli anni 80 e 90 (per l’aumento dell’uso del preservativo per il diffondersi dell’HIV) e una nuova impennata all’inizio degli anni 2000.

Attualmente i dati epidemiologici a disposizione non sono completi ma sono sufficienti per dire che nel mondo occidentale l’incidenza di tali patologie sia maggiore nella popolazione giovane (<25 anni) e sessualmente attiva e soprattutto là dove ci siano comportamenti a rischio (multipli partner sessuali e scarso utilizzo del condom) e tra la popolazione degli MSM (men who have sex with men). Inoltre, in particolare:

-la gonorrea ha un’incidenza di 10-20 casi/100.000 abitanti all’anno nei paesi occidentali. Spesso le donne possono essere portatrici asintomatiche mentre difficilmente gli uomini lo sono;

-la clamidia rappresenta il 20-50% di tutti i casi di uretriti non gonococciche. Il 90% delle donne che la contraggono sono asintomatiche mentre, anche in questo caso, difficilmente lo sono gli uomini;

-il micoplasma è, invece, responsabile solo in alcuni casi di patologia in entrambi i sessi mentre in altri il batterio può far parte della normale popolazione batterica residente delle vie uro-genitali di entrambi i sessi; può essere la causa di uretriti persistenti o ricorrenti fino al 30% casi.

La gonorrea, detta anche scolo o blenorragia, è la malattia derivante dall’infezione del batterio Neisseria gonorroheae.

Quello che sappiamo della sua diffusione in Italia deriva dalle informazioni raccolte presso i centri sentinella dell’Istituto Superiore di Sanità. Dal 2014 al 2018 i casi sono aumentati del 30% passando da 635 casi segnalati in un anno a 905 nel 2018. L’incidenza è, quindi, all’incirca di 1.5 casi/100.000 abitanti all’anno, di cui 48.9% uomini eterosessuali, 45% MSM e 6.1% donne.

Con la pandemia si è osservata una lieve deflessione della gonorrea tra gli eterosessuali mentre è in continua crescita tra gli MSM.

La popolazione più a rischio è quella tra i 17 ed i 44 anni.

Il contagio avviene attraverso il liquido seminale o vaginale infetti e le sedi di infezione in cui la malattia si può manifestare sono l’uretra (in entrambi i sessi, ma soprattutto nell’uomo), il retto (in entrambi i sessi), la faringe (in entrambi i sessi) e le vie genitali della donna (cervice uterina e vagina). In alcuni casi ci può essere anche una contaminazione oculare (congiuntivite) per contatto degli occhi con le mani sporche.

L’incubazione è breve, circa 1-6 giorni.

Tipicamente, quindi, l’uomo presenta un’uretrite da cui deriva anche il nome della malattia, che si caratterizza per la secrezione di materiale gialla-verdastro, simil purulento, dall’uretra. Spesso le secrezioni si associano a dolore e bruciore alla minzione.

Nella donna, classicamente, invece, si ha una cervico-vaginite asintomatica oppure con scarse secrezioni biancastre.

In entrambi i sessi, le localizzazioni faringea e rettale possono essere asintomatiche o manifestarsi con faringodinia (mal di gola), secrezioni rettali, tenesmo o senso di peso a livello rettale aspecifiche.

In entrambi i sessi l’infezione può complicarsi portando a:

-orchiepididimite, nell’uomo, ovvero infezione che risale lungo le vie spermatiche maschili. Il quadro è fortemente sintomatico con dolore scrotale unilaterale, indurimento dell’epididimo, cute calda al tatto e febbre;

-salpingite, nella donna, ovvero infezione che risale fino alle tube. Il quadro si presenta fortemente sintomatico con febbre e dolore al basso ventre fino al dolore forte ed acuto in caso di pelviperitonite, ovvero la condizione in cui l’infezione si estende a livello dell’addome. Quasi sempre entrambe le situazioni richiedono ospedalizzazione e terapie antibiotiche prolungate;

-oftalmite, in entrambi i sessi, per contaminazione degli occhi attraverso mani sporche.

-setticemia da gonococco, ormai rara ma molto severa: si sviluppano febbre, dolori articolari infiammatori e comparsa di lesioni pustolose ed eritematose agli arti e nelle regioni articolari. C’è un coinvolgimento sistemico con epatite (infiammazione del fegato), splenomegalia (ingrossamento della milza), miocardite ed endocardite (danni cardiaci) fino allo sviluppo di meningite (interessamento delle membrane che rivestono il sistema nervoso). Spesso richiede ospedalizzazione ed è più frequente nei giovani maschi;

Se presente al momento del parto, la gonorrea, può essere trasmessa al neonato con sviluppo di congiuntivite e rischio di cecità. Ormai, però, nei Paesi occidentali tutto ciò è aneddotico in quanto alla nascita si esegue sempre una profilassi con installazione di nitrato di argento negli occhi dei neonati.

La diagnosi per eccellenza sfrutta la tecnica della PCR, ovvero la ricerca degli acidi nucleici del batterio nel materiale esaminato: esame urine, tampone rettale, faringeo o vaginale.

La terapia è semplice e consiste in un’iniezione intramuscolo di antibiotico (cefalosporina di III generazione) che ha livelli di efficacia superiori al 95% in tutte le forme non complicate di infezione.

Nel caso di allergia alla cefalosporina (famiglia dei betalattamici) si può ricorrere ai macrolidi.

Nel caso delle infezioni complicate si eseguono terapie antibiotiche multiple a seconda dei casi.

È fondamentale eseguire un controllo di avvenuta guarigione a 3 mesi dalla fine della terapia poiché, prima di tale periodo, l’esame PCR potrebbe rilevare ancora tracce del batterio, risultando falsamente positivo.

La clamidia, è la malattia derivante dall’infezione del batterio intracellulare obbligato Chlamydia trachomatis nei suoi sierotipi da D a K. Si parla, invece, di linfogranuloma venereo in caso di infezione da sierotipo L1, L2 ed L3.

La clamidia rappresenta la malattia a trasmissione sessuale più frequente in Europa e negli Stati Uniti. Nel caso delle uretriti è il batterio più spesso responsabile delle uretriti non gonococciche con una prevalenza che varia dal 20 al 50% dei casi. Il picco di incidenza si rileva negli under 24.

Nel 2019 l’incidenza registrata era di 146 nuovi casi/100.000 abitanti all’anno; nello specifico 164 casi/100.000 abitanti l’anno nelle femmine e 126 nei maschi.

Come nel caso della gonorrea, fino al 90% delle donne può essere asintomatica e riscontrare la presenza dell’infezione solo al momento della comparsa delle complicanze (salpingite, perlvi-peritonite o gravidanza extra uterina).

Dal 2020, però, stando ai dati dell’Istituto Superiore di Sanità, l’incidenza è scesa nelle donne del 35% rispetto all’anno precedente mentre rimane in aumento negli MSM.

Il contagio avviene con le stesse modalità sopra descritte per la gonorrea. Ci sono alcune differenze a livello clinico:

-incubazione maggiore che varia da qualche giorno fino a qualche mese con una media di 10-15 giorni;

-secrezioni uretrali più o meno abbondanti di colorito trasparente;

-eventualmente solo sintomi urinari (bruciore o dolore alla minzione) senza scolo;

-eritema a livello del glande in corrispondenza del meato uretrale esterno;

-nella donna si osserva infiammazione del collo dell’utero (cervicite) all’esame colposcopico più o meno associata a leucorrea (secrezioni biancastre);

-in entrambi i sessi, la localizzazione faringea è quasi costantemente asintomatica.

Nelle donne rappresenta la prima causa di salpingite, sterilità e gravidanza extrauterina.

Vale lo stesso ragionamento della gonorrea, per le localizzazioni faringee e rettali in entrambi i sessi.

Le complicanze in caso di clamidia sono simili a quelle della gonorrea, comprese quelle perinatali: anche in questo caso il neonato può sviluppare oftalmite o polmonite. Nel caso delle donne, la salpingite in questo caso si manifesta in modo subacuto con febbre bassa, dolori addominali vaghi e dolori mestruali; tuttavia, anche in questo caso la conseguenza può essere la stessa della gonorrea (sterilità o pelviperitonite).

Altra complicanza da ricordare è l’artrite reattiva o sindrome oculo-uretro-sinoviale. Si tratta dello sviluppo di dolori articolari di tipo infiammatorio (artrite), congiuntivite (infiammazione oculare) e manifestazioni cutanee in corso di uretrite da Chlamydia in soggetti geneticamente predisposti (soggetti portatori dell’allele HLA B27). A livello cutaneo, possono associarsi spesso (dal 10 all’80% dei casi) una balanite circinata, ovvero comparsa di placchette circolari a livello del pene e cheratodermia a chiodi da tappezziere, (o cheratodermia blenorragica), con pustole che compaiono sulle piante dei piedi e che evolvono in fittoni cornei, ovvero ipercheratosi localizzate. Tali manifestazioni possono diffondersi anche al resto del corpo. Il trattamento della cheratodermia e della balanite prevede l’utilizzo di antinfiammatori locali come i cortisonici. La sindrome è una manifestazione da ipersensibilità nei confronti del batterio che determina l’attivazione di una risposta infiammatoria. Questa sindrome, nonostante sia associata alla Chlamydia, può comparire anche in corso di infezione da batteri gastrointestinali come Salmonella, Shigella, Campylobacter e Yersinia.

La diagnosi è fatta attraverso tamponi PCR che ricercano il DNA batterico nelle sedi indagate.

La terapia prevede l’impiego di antibiotici (tetracicline, nello specifico la doxiciclina). Non sono state descritte delle resistenze batteriche alla terapia e, quindi, una mancata guarigione è spesso da imputare ad una errata assunzione della terapia da parte del paziente. In alternativa si può ricorrere all’azitromicina con somministrazione di un’unica dose da 1g che rimane la terapia di scelta per donne in gravidanza e bambini. Nel caso delle complicanze la terapia è sempre con doxiciclina ma per un periodo maggiore (14 giorni o 21 nel caso del linfogranuloma venereo).

Come nel caso della gonorrea, è fondamentale fare un test PCR di controllo a 3 mesi dalla fine della terapia.

Il linfogranuloma venereo è la malattia che deriva dall’infezione da Chlamydia trachomatis, sierotipi L1, L2 ed L3. È anch’essa un’infezione a trasmissione sessuale ed è endemica in Africa occidentale, Caraibi, Sud America e Asia sud-orientale. Nei paesi occidentali è considerata sporadica, può ritrovarsi in soggetti che si sono infettati in Paesi in cui è endemica oppure soggetti contaminati da altri soggetti che sono portatori asintomatici.

Ha un’incubazione variabile, tra 3 e 30 giorni, dopo la quale si osservano, anche se non sempre, 3 fasi successive:

-fase primaria: comparsa di papula o pustola non infiltrata e non dolorosa che spesso scompare. Generalmente tali manifestazioni si osservano a livello dei genitali esterni ma anche del cavo orale o del retto. In quest’ultimo caso, compare dolore e difficoltà nella defecazione;

-fase secondaria: dopo circa 10-30 giorni dalla fase precedente, si può avere la comparsa di linfoadenopatia inguinale dolorosa con possibilità di fistolizzazione all’esterno: drenaggio di materiale dalla cute verso l’esterno. A questa fase si associano anche febbre, brividi e malessere

-fase terziaria: tipica della donna, in cui compare ingrossamento del tessuto vulvare (detta elefantiasi) e restringimento rettale. Nella donna possono anche comparire fistole vescico-vaginali.

La diagnosi si esegue su materiale raccolto su tamponi delle sedi interessate e/o del materiale purulento drenato dalle fistole tramite amplificazione PCR. Si associa anche la titolazione di anticorpi anti Chlamydia che ha solo un valore indiretto: se alto indica possibile infezione recente.

Il trattamento prevede doxiciclina per 21 giorni oppure azitromicina. Non è indicato il drenaggio dei linfonodi mentre può essere necessario ricorrere alla chirurgia d’urgenza per drenare ascessi incapsulati, fistole vaginali o aderenze rettali. Le linfoadenopatie si riducono lentamente in corso di opportuna terapia antibiotica.

Fino alla scomparsa dei sintomi è indicato il monitoraggio del paziente.

Gonorrea	Nome patologie	Clamidia
Neisseria gonorroheae.	Agente eziologico	Chlamydia trachomatis
Uretrite, faringite, proctite, cervico-vaginite	Manifestazioni cliniche	Uretrite, faringite, proctite, cervico-vaginite
Scolo giallastro, verde, abbondante	Uretrite (uomo)	Scolo trasparente, biancastro, scarso
Asintomatica	Manifestazioni donna	Asintomatica
Più frequenti nelle donne per infezione asintomatica che evolve a salpingite, pelvi-peritonite o sterilità tubarica e gravidanze extra uterine. - Uomo: epididimite	Complicanze più severe	Più frequenti nelle donne per infezione asintomatica che evolve a salpingite, pelvi- peritonite o sterilità tubarica e gravidanze extra uterine - Uomo: epididimite
Antibiotico	Trattamento	Antibiotico
Sì, non si acquisisce immunità	Ci si può reinfettare	Sì, non si acquisisce immunità
Si sta studiando	Esiste un vaccino?	Si sta studiando

Le infezioni da micoplasma, sono il risultato dell’infezione dei batteri Mycoplasma genitalium o Ureaplasma urealyticum.

Il Mycoplasma è di recente scoperta (1980) ed è responsabile di uretriti maschili nel:

-15-20% dei casi non gonococciche;

-20-25% dei casi non clamidia;

-30% dei casi di casi cronici;

Da quanto si conosce su questo batterio:

-negli uomini sono patogeni il M. genitalium ed U. urealyticum;

-nella donna, invece, U.urealyticum non è patogeno ma lo è M. hominis che può causare problemi nel post-partum (febbre puerperale ed endometrite). M. genitalium sembrerebbe associato al 2-22% dei casi di malattia infiammatoria pelvica. Spesso la donna è asintomatica.

La diagnosi è sempre su PCR di materiale prelevato da sedi suggestive.

La terapia è piuttosto complessa poiché il batterio ha caratteristiche strutturali particolari che impediscono di usare alcuni antibiotici. Azitromicina ha una buona efficacia ma alte resistenze; moxifloxacina ha buona efficacia ma le resistenze sono in aumento e per la doxiciclina, che usiamo anche per la clamidia, sembra che non ci siano molte resistenze ma l’efficacia è contenuta.

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