Sifilide

La sifilide è un'infezione batterica cronica causata da un batterio lungo e sottile a crescita lenta che non può essere coltivato per scopi clinici.

Ad eccezione della sifilide congenita, la sifilide si diffonde principalmente per via sessuale, attraverso il contatto diretto con le lesioni di un individuo infetto che possono passare inosservate, o comunque essere sottovalutate, perché spesso indolori. Più raramente invece si è riscontrata una piccola percentuale di infezioni diffusa attraverso il trasferimento di sangue, che avviene ad esempio mediante l’utilizzo di droghe.

A causa della lenta crescita dell'organismo, l'infezione ha un lungo periodo di incubazione che impiega circa 3 settimane dal momento dell'inoculazione alla comparsa delle lesioni iniziali (primarie). A differenza di altre infezioni a trasmissione sessuale, questo lungo periodo di incubazione tra l'acquisizione della malattia e lo sviluppo di lesioni infettive fornisce l'opportunità di interrompere la trasmissione della sifilide. Senza intervento, l'organismo si diffonde quindi ampiamente attraverso il flusso sanguigno e al SNC (Sistema Nervoso Centrale) dove potrebbe successivamente produrre diverse manifestazioni cliniche di infezione.

AGENTE INFETTIVO

La sifilide è un'infezione batterica causata dal batterio Treponema Pallidum, sottospecie dei Pallidum, si presenta al microscopio come un piccolo filamento a forma di spirale.

La storia naturale della sifilide è quella di un'infezione cronica che può causare una serie di manifestazioni cliniche altamente variabili durante i primi 2-3 anni di infezione, seguita da uno stadio latente tipicamente prolungato che può evolversi in anni di stadio di infezione terziaria clinicamente evidente o addirittura decenni dopo l'infezione iniziale.

Poiché le lesioni da sifilide sono spesso asintomatiche e possono verificarsi in regioni del corpo dove potrebbero passare inosservate, non tutte le persone infette presentano i classici segni di uno o più stadi clinici dell'infezione. La malattia è sessualmente contagiosa solo durante gli stadi precoci, primari e secondari; tuttavia, la trasmissione congenita può verificarsi anni dopo l'inserimento della latenza.

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

In tutto il mondo vengono diagnosticati più di 5 milioni di nuovi casi di sifilide ogni anno, la maggior parte dei quali si verifica nei paesi a basso reddito in cui si riscontrano sia casi endemici che casi congeniti non comuni. Tra le persone colpite si trovano anche i comuni viaggiatori che durante le vacanze o viaggi d’affari assumono comportamenti sessuali diversi portando con sé al loro ritorno patologie a cui non erano preparati.

Nella mappa sono rappresentate le concentrazioni globali di sifilide congenita per paese.

Nei paesi a basso e medio reddito l'infezione da sifilide è una patologia relativamente comune che è fonte di morbilità sostanziale, inclusi esiti avversi della gravidanza e accelerazione della trasmissione dell'HIV.

Nei paesi ad alto reddito la sifilide viene trasmessa in gran parte all'interno di reti sessuali e sociali strette. Sebbene la malattia sia relativamente rara, più del 15-20% della popolazione degli Stati Uniti a cui è stata diagnosticata l’infezione, era stata infettata ben prima della diagnosi.

Sebbene la sifilide sia una malattia infettiva cronica che potrebbe causare morbilità nel corso della sua storia naturale, l'infezione è trasmissibile (ad eccezione dell'infezione congenita) solo nei primi anni del suo decorso. Per questo motivo la sanità pubblica concentra i suoi sforzi sugli stadi primari, secondari e latenti dell'infezione, indicati anche come sifilide infettiva.

Trascorsi due o tre anni senza trattamento alcuno, infezione si trasmette raramente per via sessuale, ma il suo raggio di azione si si sposta sulla morbilità personale, sfociando in neurosifilide tardiva e in infezioni cardiovascolari.

Sifilide e HIV sono strettamente associate

Nel 2014 negli Stati Uniti circa il 40% di tutti i casi diagnosticati di sifilide era già infetto da HIV. Addirittura, in alcune località, nel giro di un anno il 4% degli infetti da sifilide ha contratto anche l’HIV. È stato riportato che l'incidenza dell'HIV raggiungeva il 20% nel decennio successivo alla diagnosi di sifilide. I ricercatori hanno avanzato l’ipotesi che un paziente affetto da HIV riporti inusuali manifestazioni cliniche della sifilide e che non risponda alle terapie standard.

TRASMISSIONE

Sifilide per sesso e comportamento sessuale

Come detto, il contagio avviene in seguito a rapporti sessuali non protetti da preservativo, sia genitali, che orali con una persona infetta.
Nel grafico sottostante viene rappresentata la suddivisione dei casi di sifilide per comportamento sessuale.

L'MSM (males who have sex with males) ha continuato a rappresentare la maggior parte dei casi di sifilide nel 2017.

Dei 30.644 casi segnalati in quell’anno negli Stati Uniti 17.736 (57,9%) erano tra MSM, inclusi 15.953 (52,1%) casi tra uomini che hanno avuto rapporti sessuali solo con uomini e 1.783 (5,8%) casi tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini e donne.

3.722 (12,1%) erano donne, 4.601 (15,0%) erano uomini senza informazioni sul sesso del partner e 37 (0,1%) erano casi segnalati con sesso sconosciuto.

Trascorsi due o tre anni senza trattamento alcuno, infezione si trasmette raramente per via sessuale, ma il suo raggio di azione si sposta sulla morbilità personale, sfociando in neurosifilide tardiva e in infezioni cardiovascolari.

SINTOMI e DIAGNOSI

Primo stadio

Nella sifilide primaria la principale manifestazione clinica è la presenza di una lesione ulcerosa che compare tipicamente circa 2-3 settimane dopo il contatto diretto con una lesione infetta.

Sebbene queste lesioni siano più spesso osservate negli uomini sul pene distale, possono essere localizzate in quasi tutti i punti in cui potrebbe verificarsi il contatto diretto con la lesione della persona infetta e, sebbene a volte inosservate, sono ben descritte nella vagina e nella cervice femminile, dentro e vicino al retto, in bocca, così come su altre parti del corpo potenzialmente esposte come le dita e il collo. Le ulcere genitali che imitano i tumori sono più comunemente causate da herpes genitale, ma possono essere causate da cancroide, traumi, eruzioni fisse da farmaci e processi dermatologici.

Senza trattamento, dopo un periodo di 3-6 settimane, le lesioni primarie si risolvono spontaneamente senza lasciare cicatrici. Con il trattamento, le lesioni iniziano a risolversi entro pochi giorni.

Secondo stadio

La sifilide secondaria è la sindrome clinica più comunemente riconosciuta di questa infezione in particolare tra le donne o MSM e se ne rintraccia la causa nell’assenza di cure delle lesioni vaginali interne o anogenitali sopraggiunte durante il primo stadio.

Le manifestazioni classiche della sifilide secondaria sono:

  • l'eruzione cutanea, straordinariamente variabile nell’aspetto, ma che generalmente si presenta maculare e papuloso, indolore, di 1/2 cm, rossastra o color rame, e può coinvolgere volto, tronco, arti e talvolta le mucose;
  • le lesioni sui palmi delle mani o sulla pianta dei piedi, qui non di carattere papuloso ma infiltrativo, particolarità che evidenzia e riconosce la sifilide da altre eruzioni.

 

In circa un terzo dei pazienti con secondaria si può verificare la Condylomata Lata nella regione genitale e perianale dove si sviluppano condilomi piani che sono tipicamente verrucosi e papillomatosi e si identificano in placche grigiastre erose e dal cattivo odore.

Dopo la risoluzione delle insorgenze del secondo stadio, la sifilide non trattata entra in una fase latente in cui le manifestazioni cliniche sono assenti e può essere rilevata solo attraverso test sierologici.

Terzo stadio

La sifilide latente è ulteriormente suddivisa in sifilide latente precoce e tardiva, una differenziazione che influenza le decisioni di trattamento e le raccomandazioni di partner notification.

Sulla base delle osservazioni dello studio di Oslo sulla sifilide non trattata all'inizio del XX secolo, entro un anno o due dalla risoluzione delle manifestazioni secondarie dell'infezione, circa il 25% delle persone non trattate avrà manifestazioni secondarie ricorrenti e quindi ancora una volta sarà potenzialmente contagioso per i partner sessuali.

La maggior parte delle manifestazioni cliniche ricorrenti nella sifilide latente precoce si verificano durante il primo anno di latenza.

Dopo un periodo di anni o addirittura decenni, sulla base dei dati dell'era preantibiotica, circa 1/3 delle persone con sifilide latente non trattata presenterà ulteriori manifestazioni cliniche come neurosifilide tardiva, sifilide cardiovascolare o sifilide gommosa.

La sifilide cardiovascolare si manifesta più spesso come formazione di aneurisma dell'aorta ascendente, insufficienza della valvola aortica o malattia coronarica.

Coinvolgimento neurologico nella sifilide

La neurosifilide è una complicanza dell'infezione, temuta ma scarsamente compresa, che può verificarsi in qualsiasi momento durante il corso dell'infezione. Anomalie del T. Pallidum e del liquido cerebrospinale (CSF) possono essere rilevate nel SNC (Sistema Nervoso Centrale) in una proporzione sostanziale di pazienti con sifilide precoce, molti dei quali non presentano segni o sintomi neurologici evidenti.

L'importanza dell'invasione e il suo impatto sul processo decisionale terapeutico, in particolare nelle prime fasi dell'infezione, rimane oggetto di dibattito e di ricerca in corso.

La neurosifilide clinica può manifestarsi in una serie di modi che sono approssimativamente correlati alla durata dell'infezione, sebbene alcuni reperti come il coinvolgimento oculare possano manifestarsi in tutto il corso della sifilide non trattata. Alcuni individui con sifilide secondaria potrebbero presentare una sindrome da meningite asettica di mal di testa e meningismo lieve (meningite sifilitica).

Il riconoscimento della sifilide meningovascolare, in persone relativamente giovani che presentano segni o sintomi premonitori della sifilide meningovascolare, offre un'opportunità di trattamento per prevenire deficit neurologici aggiuntivi e irreversibili dovuti all'ictus. Le manifestazioni più comuni della sifilide meningovascolare sono emiplegia, afasia o convulsioni correlate al coinvolgimento dell'arteria cerebrale media o dei suoi rami.

TRATTAMENTO

La terapia è di tipo antibiotico:

  • Penicillina a lunga durata d’azione di benzatina penicillina
  • Azitromicina
  • Ceftriaxone

In particolare Benzilpenicillina benzatinica 1 200 000 UI iniettabile

Al ritorno da un viaggio in Europa, Africa, Asia o Americhe, se si è avuto anche un solo rapporto occasionale completo o non, è opportuno sottoporsi ad un’accurata visita dermatologica per verificare la presenza di una o più lesioni, papule, noduli o ulcerette.

Una precoce scoperta è fondamentale per spiacevoli sorprese e se confermata la terapia va estesa anche al proprio partner tradizionale.

PREVENZIONE

Il rischio di infezione cala notevolmente con l’utilizzo del preservativo nei rapporti vaginali, anali e orali. Nonostante l’uso del contraccettivo però le probabilità di contrarla non sono annullate.

Al momento non sono disponibili vaccini contro la sifilide per quanto la natura globale del problema di salute pubblica posto da questa infezione suggerisca che un vaccino possa essere rivolto a popolazioni di ogni target di reddito.

Prevenzione e controllo della sifilide da parte delle agenzie sanitarie pubbliche nazionali, statali e locali includono la sorveglianza della malattia, analisi epidemiologiche, formazione degli operatori e del pubblico, sostegno ai servizi clinici e di prevenzione, sensibilizzazione a diagnosi di recenti pazienti e i loro partner sessuali e screening delle persone ad alto rischio di infezione.

Con screening si intende, il valutare la presenza di una malattia in persone senza segni o sintomi di quella malattia; purtroppo tali programmi non sono articolati nel territorio italiano. Il test viene eseguito solitamente su persone che hanno riportato segni o sintomi.


Bibliografia & Sitografia

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