Ulcera molle

L’ulcera molle, detta anche cancroide, è una patologia compresa tra le MST (malattia a trasmissione sessuale) con obiettività di lesioni papulose e ulcere genitali. Il battere denominato Haemophilus ducreyi è un GRAM- e si fa largo attraverso lesioni cutanee, anche molto piccole, delle mucose genitali o cutanee. Predilige per la sua diffusione le regioni tropicali, perciò si incontra di frequente nei paesi africani e del sud est asiatico.

Cenni storici

La prima descrizione delle caratteristiche dell’ulcera molle risale al II sec. d.c ad opera del filosofo Celso (“De re medica”), successivamente si incontra in Plinio il Giovane (“Epistolae”) e Galeno (“De Tumoribus praeter natura”). Nessuno di loro però aveva mai evidenziato la relazione con il rapporto sessuale, tutti i soggetti studiati infatti ne avevano interrotto la pratica a causa della sintomatologia dolorosa.

Nei tempi a seguire fu scambiata con la lesione ulcerosa tipica della sifilide.
Il primo a far chiarezza tra ulcera sifilitica e ulcera molle o cancroide è nel 1845 Philippe Ricord. Descrisse la sifilide come una lesione dura, non dolente, dalla secrezione limitata e che presenta contenuti sviluppi linfonodali.
Il cancroide invece fu delineato come “ulcera molle”, dalla forte secrezione e sicuramente con marcato dolore e reazione linfonodale decisa. 

Nel 1852 fu Joseph Rollet ad evidenziare che i due tipi di ulcere si diversificavano per il periodo di incubazione non coincidente.

Nel 1889 infine il dermatologo italiano Augusto Ducrey scoprì l’agente causale Haemophilus. Ducrey, nato a Napoli nel 1860, studiò nella sua città la dermatologia sotto la guida di De Amicis rimanendovi per 10 anni. Nel 1894 passò a Pisa dove ebbe la gestione della clinica universitaria e poi a Genova nel 1911 sempre in qualità di direttore. Giunse a Roma nel 1919 per dirigere la dermatologia della capitale. Fu la scoperta del batterio responsabile dell’ulcera molle, dopo lunghi studi iniziati con De Amicis a Napoli, che diede a Ducrey grande notorietà. Al battere fu dato quindi il suo nome Haemophilus Ducreyi dopo le sue pubblicazioni quali: “Ricerche sperimentali sulla natura intima del contagio dell’ulcera venerea e sulla patogenesi del bubbone venereo” e ultimo “Il virus dell’ulcera venerea” (Gazzetta Internazionale Scienze mediche).

Agente infettivo

Haemophilus Ducreyi è lungo circa 1-2 micron a forma di bastoncello, rilevabile nelle secrezioni dell’ulcera, in catenelle in una tipica disposizione che è stata “fotografata” all’osservazione del tipo “banco dei pesci”. Va citato che una linfoadenite locale inguinale, suppurativa, a parte la formazione di bubboni (ascessi) e fistolizzazione può determinare, in seguito a possibili esiti cicatriziali, ostruzione di tipo linfatico e ingrossamento del pene e dello scroto.

Trasmissione

Il metodo di trasmissione più comune è il rapporto sessuale con persone infette, molto meno frequente il contagio con oggetti contaminati. Quest’ultima possibilità è stata definita rara perché il battere non resiste all’esterno. La trasmissione riguarda tutti i tipi di rapporto sessuale (vaginale, orale o anale), lo scambio e l’utilizzo di toys sessuali contaminati, ma anche il semplice contatto tra genitali e da questi si può trasmettere ad altre parti del corpo.

Sintomi

Il periodo di incubazione del cancroide varia da 3 a 5 giorni normalmente (max 10). La fase iniziale è caratterizzata da papule dolenti che rompendosi danno vita a ulcere mollicce e dolorose. Il bordo è eritematoso, fortemente arrossato. Le ulcere profonde tendono a provocare la demolizione del tessuto. La sintomatologia naturalmente conduce anche ad un interessamento dei linfonodi in area inguinale. Questi aumentando di volume si fanno dolenti e portano al formarsi del “bubbone”, risultanza ascessuale colma di materiale purulento.
La pelle nella zona superiore all’ascesso si infiamma per poi, in alcuni casi, rompersi dando vita ad un tragitto fistoloso.
Il cancroide inoltre si distingue per il sanguinamento dell’ulcera. La localizzazione varia da individui maschili e femminili. Nell’uomo si distribuisce fra il glande, il meato uretrale ma anche allo scroto e presenta solitamente una singola lesione.
Nella donna invece ne presenta generalmente più di una e si colloca sulle grandi e piccole labbra, ma anche nella regione intorno all’ano (raramente pareti vaginali o della cervice).
L’incidenza è più elevata negli individui di sesso maschile. Il contatto con l’urina può generare dolore essendo caratterizzata da un grado di classica acidità e il soggetto può avere quindi una marcata ritenzione.

Diagnosi

La diagnosi del cancroide si basa in primis sulla valutazione clinica e in secundis su un esame colturale o PCR (reazione a catena della polimerasi).

Esame colturale e identificazione al microscopio sono una pratica difficile se rapportata alla popolazione microbica stanziale delle ulcere. 
Il test PCR è stato certificato con una specificità del 99% (purtroppo però sono rari i laboratori che in Italia eseguono il test).
Dove l’obiettività non è decisa è comunque opportuno in alcuni casi fare indagini per altre origini ulcerose: ad esempio l’esame colturale per l’herpes simplex e sierologico per HIV e sifilide.

Trattamento

Se questa patologia non è sottoposta a trattamento gli esiti di tipo lesionale durano per diverse settimane. Spesso è stata osservata una contemporaneità con infezione sifilitica (da spirocheta Treponema Pallidum). Naturalmente bisognerà tenere presente il diverso periodo di incubazione e mettere in campo la fondamentale diagnosi differenziale.
È sempre importante in tema di diagnosi differenziale tenere presente herpes simplex, sifilide e linfogranuloma venereo. Da non dimenticare che le infezioni da Haemophilus possono aumentare il rischio del virus dell’HIV.

Se trattate le ulcere si risolvono con determinazione di cicatrici depresse. Deve essere poi ricordato in quei sporadici casi che l’evoluzione suppurativa linfonodale distrettuale può anche richiedere un’azione chirurgica di drenaggio. In mancanza di un trattamento le ulcere possono degenerare in gravi complicanze.

Storia clinica

I casi più frequenti si sono riscontrato dopo viaggi in paesi tropicali o in via di sviluppo.

La letteratura internazionale ha descritto contenute epidemie quasi sempre connesse ad attività sessuali legate alla prostituzione, che in anamnesi venivano correlate a rapporti non protetti di soggetti in viaggio sia per turismo che per lavoro.

Sono stati descritti inoltre sporadici casi in bambini o bambine vittime di abusi sessuali.

Terapia

  • Ciprofloxacina per os
  • Azitromicina o eritromicina per os
  • Ceftriaxone per via intramuscolare in caso di “ulcere molli giganti” (circa 2 cm o più grandi rispetto alle “nane” 0.5 cm o più piccole).

Normalmente nel giro di 3/4 giorni si può notare una progressione ormai contenuta ed entro 10/14 giorni valutare la definitiva cicatrizzazione. Alle donne in gravidanza o allattamento è consigliata eritromicina ed andrebbe evitata la ciprofloxacina

Sulfamidici, tetracicline e penicilline sono ormai in disuso per le resistenze riscontrate.

In generale le linee guida per la terapia oggi in uso relativamente ai dosaggi possono essere così sintetizzate:

  • Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte die durata 3 gg (per os)
  • Azitromicina 1 g in unica somministrazione (per os)
  • Eritromicina 500 mg per 3 volte die durata 7 gg (per os)
  • Ceftriaxone 250 mg in dose singola (per im)

Prevenzione

La prevenzione come per altre MST prevede:

  • evitare rapporti non protetti con persone sospette e/o infette
  • utilizzo corretto del profilattico
  • utilizzo del profilattico per la durata totale del rapporto
  • utilizzo del profilattico nei rapporti orali
  • utilizzo del profilattico a protezione anche dei toys sessuali.

Di rientro da regioni tropicali, consci di aver affrontato un rischio sessuale, è necessario andare dal dermatologo. Sia per avere un percorso preciso sulle indagini da affrontare, per riconoscere altre MST eventuali tra le quali il cancroide.

La presenza di papule attuali o precedenti evolute in ulcere mollicce, arrossamento e dolore con ingrossamento linfonodale non va trascurata, uno solo dei sintomi o delle lesioni precedenti è importante e da segnalare allo specialista. Intervenire presto attraverso una diagnosi precisa può garantire una risoluzione del cancroide in poco tempo e senza complicazioni. Questo vale per ogni MST perché ogni singolo rapporto non protetto può essere un rischio ed è importante viaggiare ma anche ritornare sicuri della nostra salute, per noi e per gli altri.

Bibliografia

  • “La diagnostica delle infezioni sessuali” IDELSON GNOCCHI APRILE 2017 DELFINO
  • “Infezioni trasmissibili sessualmente” IDELSON GNOCCHI NOVEMBRE 2015 NINO-DELFINO
  • “Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse” SAURAT-MASSON 2006

“Ulcera molle” Relazione Soc.It. di Andrologia e med. della sessualità 2020

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