Malaria

La malaria è una malattia infettiva causata dal parassita protozoo del genere Plasmodium. La trasmissione umana avviene tramite la puntura di una zanzara femmina infetta del genere Anopheles. In più rari casi può verificarsi in seguito a contagio ematico accidentale.

Nel 2017 sono stati stimati 219 milioni di casi di infezione malarica nel mondo, precisamente in 87 stati. Di questi, 435000 sono stati i decessi. L’Africa è il continente con il più alto tasso di casi accertati, rappresentando il 92% dei casi di infezione e il 93% delle morti registrate nel 2017 (WHO).
 

Malaria


DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La malaria è diffusa principalmente nelle aree tropicali e sub tropicali, dipendendo da diverse variabili quali la temperatura, l’umidità e le piogge.

La trasmissione malarica avviene nelle aree in cui la zanzara Anopheles può sopravvivere e moltiplicarsi, e dove il parassita riesce a completare il proprio ciclo di crescita all’interno della zanzara.

In molti dei paesi endemici per la malaria, la diffusione non avviene in tutte le aree, come ad esempio:

  • Ad altitudini molto elevate;
  • Durante la stagione fredda/secca;
  • Nel deserto (escluso oasi)

In generale, nelle regioni vicine all’equatore la trasmissione:

  • più intensa;
  • occorre tutto l’anno

In particolare, l’ Africa sub-sahariana è dove si verifica il più alto tasso di contaggi e di decessi.

Nel Sud-est asiatico, Medio Oriente, Pacifico e America centrale e meridionale, la malaria è presente con diversi gradi di endemicità.
 

rischio malaria



I PLASMODI

I plasmodi che possono provocare l’infezione malarica nell’uomo sono:

  • P. falciparum - endemico in Africa sub-Sahariana, Asia, America Latina, e Pacifico orientale
  • P. vivax – endemico in Africa orientale, Asia, America Latina e in zone a clima temperato
  • P. ovale - endemico in Africa occidentale
  • P. malariae – più raro, endemico nelle aree tropicali e sub-tropicali
  • P. knowlesi – più raro, è endemico nel Borneo e nel Sud-est asiatico


IL VETTORE

La malaria è trasmessa all’uomo attraverso la puntura della zanzara femmina infetta del genere Anopheles.

Delle 430 sottospecie di Anopheles, sono circa 40 quelle in grado di veicolare la malaria, e sono generalmente distribuite nelle regioni tropicali e sub tropicali. Le maggiori responsabili della trasmissione della malaria sono le zanzare Anopheles funestus e Anopheles gambiae.

La zanzara è un essere eterotermo, cioè in grado di sopravvivere solo a temperature superiori ai 15-18°C con alto tasso di umidità. La zanzara femmina effettua i pasti ematici per la produzione e maturazione delle sue uova. L’attività è prevalentemente crepuscolare e notturna.

Al contrario dell’uomo, il plasmodio non arreca nessun danno alla zanzara.


TRASMISSIONE

La zanzara femmina assume i gametociti del parassita attraverso un pasto ematico su una persona infettata. I gametociti del plasmodio si sviluppano in sporozoiti all’interno della zanzara; la maturazione può avvenire da qualche giorno o settimana, poiché dipende dal clima e dalla specie. Gli sporozoiti migrano nelle ghiandole salivari della zanzara, e saranno trasmessi all’uomo attraverso la puntura.

Nell’uomo, il parassita continua a maturare fino a localizzarsi nel fegato dove invade gli epatociti, maturando in schizonte, che lisandosi, libera nel torrente circolatorio il plasmodio in forma di merozoita.

Il P.vivax e il P. ovale sono gli unici a poter sviluppare delle formi dormienti, ipnozoite, in grado di riattivarsi e provocare la malattia anche dopo mesi. Il merozoita nel torrente ematico, invade i globuli rossi, dove si riproduce, sviluppandosi prima in trofozoita, poi schizonte. Il globulo rosso si rompe e libera i merozoiti che andranno ad invadere altri globuli rossi, perpetuando il ciclo. Alcuni parassiti si differenziano sviluppandosi in gametociti, maschio e femmina, che se ingeriti da parte della zanzara durante la puntura, continueranno il ciclo di trasmissione della malaria.


SINTOMI

Il periodo di incubazione della malaria, prima dei sintomi, varia solitamente da 7 a 30 giorni; normalmente, l’infezione causata dal P. falciparum è caratterizzata da periodi di incubazioni più brevi, mentre quella causata dal P. malarie più lunghi.

E’ bene sottolineare che ogni viaggiatore che si è recato in zona endemica per malaria, qualora dovesse rivolgersi a un operatore sanitario nei 12 mesi successivi, dovrebbe segnalare che ha soggiornato in una di queste zone a rischio malaria.

L’evoluzione della malattia può essere categorizzata in non complicata e complicata o severa.


La malaria non complicata

I classici sintomi della malaria sono caratterizzati da una prima fase “fredda” con sintomi quali brividi scuotenti e sensazione di freddo; una fase “calda” in cui si registra un rapido innalzamento febbre, mal di testa, nausea; ed infine una fase caratterizzata da sudorazione e ritorno dei normali livelli di temperatura.

Clinicamente può manifestarsi ingrandimento di milza e fegato, lieve ittero , anemia, trombocitopenia, innalzamento della bilirubina e aumento della frequenza respiratoria.

La malaria da P. falciparum è generalmente la forma più grave, con rischio maggiore di svilupparsi in malaria severa.


La malaria severa

La malaria severa occorre quando l’infezione riesce a causare gravi insufficienze d'organo o anomalie metaboliche. Si caratterizza da iperparassitemia, cioè quando oltre il 5% dei globuli rossi è infetto da parassiti. Può manifestarsi con anemia grave, emoglobinuria, lesioni renali, ipoglicemia, acidosi metabolica, anomalie nella coagulazione del sangue, sindrome da distress respiratorio. La malaria severa può anche esitare in malaria cerebrale, con convulsioni, anomalie neurologiche e coma.

La malaria complicata è un’emergenza medica che deve essere trattata tempestivamente.


La malaria recidivante

Le infezioni causate dal P. vivax e dal P. ovale possono generare delle forme recidivanti di malattia.

 Difatti, le due forme parassitarie sono in grado di sopravvivere nell’organismo ospite grazie alle forme quiescenti, chiamate ipnozooiti, che a distanza di mesi o anni possono risvegliarsi rigenerando la malattia.

 La diagnosi di malaria recidivante è più difficile, e il trattamento necessita di cure mirate.


DIAGNOSI

Una diagnosi precoce è essenziale per determinare il trattamento efficace ed il buon esito clinico.

Il sospetto malarico può derivare dall’analisi clinica del paziente, con osservazione dei sintomi manifestati, o dall’anamnesi (ad es, recente soggiorno in zona endemica).

La diagnosi specifica per ricerca dei parassiti si basa:

  • Ricerca microscopica dei parassiti nel sangue, mediante la realizzazione del campione su vetrino;
  • Ricerca parassitaria nel sangue, mediante test rapidi immunologici;
  • Ricerca degli acidi nucleici del parassita, mediante PCR


TRATTAMENTO

La scelta del trattamento elettivo per la malaria è naturalmente influenzato da diversi fattori, come la determinazione della specie parassitaria, lo stato clinico del paziente, l’eventuale stato di gravidanza o allergie.

I medicinali più frequentemente utilizzati per il trattamento malarico comprendono: (CDC,2019)

  • Chloroquine
  • Atovaquone-proguanil (Malarone)
  • Artemether-lumefantrine (Coartem®)
  • Mefloquine
  • Quinine
  • Doxycycline (in conbinazione con quinine)
  • Clindamycin (in conbinazione con quinine)
  • Tetracycline (in conbinazione con quinine)
  • Artesunate

 

Tuttavia, le ultime linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) sul trattamento della malaria, pongono tra i farmaci elettivi l’Artemisina, in combinazione con altri farmaci (ACT).


PREVENZIONE

Profilassi comportamentale per la malaria

La prevenzione per la malarica inizia da una corretta profilassi malaria comportamentale.

  1. Usare un efficace repellente per le zanzare
  2. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomanda repellenti con i seguenti principi attivi: DEET (>25%); Picaridina; IR3535; Olio di Eucalipto Limone (OLE); Para-menthane-diol;2-undecanone.
  3. Coprisi
    Utilizza abiti che coprano gambe e braccia, preferibilmente di colore chiaro.
  4. Assicurasi di non avere zanzare in stanza
    Assicurati che non ci siano zanzare nella tua stanza, né punti di comunicazione tra l’interno e l’esterno (come gli spifferi alle finestre o buchi nelle zanzariere); utilizza l’aria condizionata evitando così di aprire le finestre il più possibile: se non è possibile utilizza una tenda anti zanzara da letto; utilizza diffusori di insetticida (come quelli a corrente elettrica, piastrine o liquidi) a base di piretro.
  5. Controllare l’ambiente intorno a te
    L’acqua stagnante è un habitat perfetto per la proliferazione delle zanzare. Assicurati che non ci siano ristagni d’acqua in: pneumatici scartati o contenitori industriali, piscine, scarichi di scolo e sottovasi.
     

Malaria


Chemio profilassi antimalarica

La chemio profilassi antimalarica è indicata soprattutto per coloro diretti in zone endemiche per rischio malaria.

Per una scelta efficace è essenziale l’accurata valutazione della propria meta, sul periodo e durata di permanenza, la valutazione clinica del viaggiatore e altri fattori che possono influenzare sensibilmente la scelta della profilassi antimalarica.

Attualmente, i farmaci per la chemio profilassi antimalarica maggiormente utilizzati sono:

  • Atovaquone-Proguanile (Malarone);
  • Meflochina (Lariam);
  • La Doxiciclina (Bassado, Miraclin)


È comunque importante ricordare che:

  • Nessun farmaco antimalarico è protettivo al 100% ed è necessario, come detto, adottare anche misure di protezione personale (come ad esempio: repellente, vestiario adeguato e dormire in un ambiente per qunto possibile privo di zanzare);
  • È fondamentale comunicare l’eventuale assunzione di tutte le medicine precedentemente prescritte per sussistenti patologie allo specialista di medicina dei viaggi, in sede di consultazione pre-viaggio, affinché possa valutare le possibili interazioni farmacologiche con i medicinali che il viaggiatore dovrà utilizzare a scopo profilattico o anche curativo e la probabilità di un’eventuale allergia/intolleranza.

La scelta della corretta profilassi antimalarica farmacologica data la complessità della materia e la presenza di variabili di vario genere, clinico, stagionale, geografico, politico e climatologico, appartiene alla competenza del medico specialista di medicina dei viaggi, qui di seguito alcune nozioni riguardanti il problema della resistenza farmacologica.
 

Resistenza farmacologica

  • Lo sviluppo della resistenza ai farmaci rappresenta una delle maggiori sfide per la salute globale

  •  La resistenza ai farmaci antimalarici è stata confermata solo per Plasmodium falciparum e P. vivax. P. falciparum ha iniziato a sviluppare la prima resistenza alla Clorochina dagli anni ’50 nel Sud-Est Asiatico e nel Sud America. Oggi, il P. falciparum è resistente alla Clorochina in modo endemico in quasi tutte le aree in cui è presente

  • P. falciparum ha sviluppato resistenza anche a sulfadossina / pirimetamina, meflochina (Lariam), alofantrina e chinino. Sebbene la resistenza a questi farmaci tenda ad essere molto meno diffusa geograficamente, in alcune aree del mondo, l’impatto della malaria multi-farmaco resistente può essere esteso. La resistenza alla meflochina è frequente in alcune aree del sud-est asiatico e nella regione amazzonica del Sud America e sporadicamente in Africa

  • La malaria da P. vivax resistente alla clorochina è stata identificata nel sud-est asiatico, in Etiopia e in Madagascar. I parassiti della malaria Vivax, in particolare quelli dell'Oceania, mostrano una maggiore resistenza alla clorochina rispetto agli isolati di P. vivax da altre regioni del mondo. (CDC; WHO)

Zone dell’emisfero a rischio malaria e resistenze farmacologiche emerse

Di seguito a titolo didascalico, alcuni schemi di profilassi antimalarica farmacologica come sono consigliati dai CDC. E’ importante rammentare però che è necessario, prima di partire, sottoporsi a un colloquio e a una visita presso un medico specialista di malattie tropicali e/o di medicina dei viaggi, per avere una prescrizione delle necessarie vaccinazioni e un’indicazione sui farmaci profilattici più adeguati alla destinazione tropicale prevista. 

Di seguito la classificazione del Centres for Disease Control and Prevention delle scelte di valutazione tra i maggiori farmaci antimalarici.
 

FARMACO

MOTIVI DI SCELTA

MOTIVI DI RIFIUTO

ATOVAQUONE / PROGUANIL (MALARONE)
 

Adulti: 1 compressa al giorno
 

Bambini: (5-8 Kg) ½ compressa pediatrica al giorno;
(8-10 kg) ½ compressa pediatrica al giorno;
(10-20 kg) 1 compressa pediatrica al giorno;
(20-30 kg) 2 compresse pediatriche al giorno;
(30-40 kg) 3 compresse pediatriche al giorno;
(40 kg e oltre) 1 compressa per adulti al giorno.

 

Inizia 1-2 giorni prima del viaggio,
tutti i giorni durante la permanenza e per 7 giorni dopo il rientro

 

•Per i viaggiatori dell'ultimo minuto perché il farmaco viene iniziato 1-2 giorni prima della partenza;


• Alcune persone preferiscono assumere una medicina quotidiana, così da evitare di dimenticarsene;


• Buona scelta per viaggi più brevi perché è necessario assumere il medicinale solo per 7 giorni dopo il viaggio;


• Medicina molto ben tollerata - effetti collaterali non comuni;


• Formulazione anche pediatrica.

 

• Non può essere utilizzato da donne in gravidanza o che allattano al seno un bambino di peso inferiore a 5 kg;


• Non può essere assunto da persone con grave insufficienza renale;


• E’ più costoso di altre opzioni (specialmente per viaggi di lunga durata);


• Alcune persone (specialmente i bambini) preferiscono non assumere medicinali ogni giorno

 

MEFLOCHINA (LARIAM)
 

Adulti:250 mg (1cp) a settimana

 

Bambini: (10-19 kg) ¼ compressa a settimana;
(20-30 kg) ½ compressa a settimana;
(31-45 kg) ¾ compressa a settimana;
(> 45 kg) 1 compressa a settimana.

 

Inizia 1-2 settimane prima del viaggio, assumi le dosi settimanalmente durante la permanenza e per 4 settimane dopo il rientro

 

• Alcune persone preferiscono prendere la medicina settimanalmente;


• Buona scelta per viaggi lunghi perché è presa solo settimanalmente;


Può essere usato durante la gravidanza

 

• Non è utilizzabile in aree con resistenza alla meflochina;


• Non può essere usato in pazienti con alcune condizioni psichiatriche;


• Non può essere usato in pazienti con disturbo convulsivo, epilettico;


• Non raccomandato per le persone con anomalie della conduzione cardiaca;


• Non adeguato per i viaggiatori dell'ultimo minuto perché il farmaco deve essere iniziato almeno 2 settimane prima di partire;


• Alcune persone preferiscono non assumere un farmaco settimanalmente con il rischio di dimenticarsene;


• Non adeguato nei viaggi di breve durata, alcune persone preferiscono non assumere farmaci per 4 settimane dopo il viaggio

 

LA DOXICICLINA
(BASSADO, MIRACLIN)

 


Adulti: 100 mg al giorno

 
Bambini: (≥8 anni) 2,2 mg / kg (massimo è la dose per adulti) al giorno

 

Inizia 1-2 giorni prima del viaggio, tutti i giorni durante la permanenza e per 4 settimane dopo il rientro

 

• Alcune persone preferiscono assumere una medicina quotidianamente;


• Adeguato per i viaggiatori dell'ultimo minuto perché il farmaco viene iniziato 1-2 giorni prima del viaggio;

 

• Prezzo molto conveniente;


• Essendo un antibiotico utilizzato per molteplici condizioni, alcuni viaggiatori potrebbero già utilizzarlo come terapia, senza dover assumere un farmaco aggiuntivo;


• Sempre grazie alla sua natura antibiotica, può anche prevenire alcune infezioni aggiuntive (come la Rickettsia e leptospirosi) e quindi può essere preferito dai viaggiatori con in programma escursioni, campeggi ecc..

 

• Non può essere utilizzato da donne in gravidanza e bambini di età inferiore a 8 anni;


• Alcune persone preferiscono non assumere medicine ogni giorno;


• Per viaggi di breve durata, alcune persone preferiscono non assumere farmaci per 4 settimane dopo il viaggio;


• Le donne inclini a contrarre infezioni vaginali durante l'assunzione di antibiotici possono preferire l'assunzione di un altro medicinale;


• Le persone che pianificano un'esposizione solare considerevole potrebbero voler evitare il rischio aumentato di sensibilità al sole;


• Alcune persone sono preoccupate per il potenziale di effetti sullo stomaco

Fonte: CDC

 

Vaccino

Attualmente non è disponibile alcun vaccino contro la malaria.

Tuttavia, grazie agli incessanti sforzi della ricerca scientifica, è tutt’ora in fase di studio il vaccino RTS,S/AS01, che ha dimostrato risultati promettenti, seppur parziali.

 Da Aprile 2019, l’OMS sta coordinando un programma di vaccinazione pilota in Malawi, Ghana e Kenya, con l’obiettivo di vaccinare 360.000 bambini all’anno.


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