Febbre gialla

La febbre gialla è una malattia tropicale, acuta, causata da un Arbovirus che appartiene alla famiglia dei Flaviviradae. Il virus colpisce prevalentemente gli uomini e le scimmie tramite le punture delle zanzare infette. La malattia è endemica in alcune zone del mondo, in particolare le aree tropicali dell’Africa, il centro e sud America. L’infezione da parte del virus della febbre gialla può portare a quadri clinici diversi, da forme più lievi ad altre gravi e in alcuni casi il decesso.
 

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AGENTE INFETTIVO

La patologia è causata da un virus a RNA a singolo filamento positivo che contiene il genoma del virus, appartiene alla famiglia dei Flaviviridae, del genere Flavivirus, il cui appartengono anche i virus delle Dengue, Zika e Encefalite giapponese.
Al microscopio elettronico il virus appare come un virione sferico di circa 40 nm (nanometri) di diametro, con una pericapside icosaedrico, caratteristica dei Flavivirus. È presente un involucro lipidico derivante dalla cellula ospite, che contiene due proteine E e M, fondamentali per l’accesso del virus nelle cellule ospiti.
 

virus della febbre gialla


DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La febbre gialla è una patologia tropicale, endemica in zone rurali e umide come le foreste tropicali. La maggior parte dei casi si verificano nell’Africa sub sahariana e dell’America centro-meridionale. Mentre in Asia la patologia non mai stata rilevata. Globalmente, 47 paesi – 34 in Africa e 13 in Centro e Sud America - sono endemici o hanno regioni endemiche per la febbre gialla. Circa il 50% delle persone infette non lamentano sintomi, proprio per questo motivo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (l’OMS) stima che ogni anno si contagiano da 84.000 a 170.000 persone e circa 29.000 a 60.000 decessi.
Essendo un’infezione che si verifica in zone rurali, i dati confermati sono sempre sottostimati.

La diffusione della patologia, dal punto di vista epidemiologico può avere due cicli:

  • ciclo urbano: in questo ciclo il serbatoio del virus è l’uomo; le zanzare si infettano pungendo l’uomo durante la fase viremica, cioè nei primi 3 giorni dell’infezione. La zanzara Aedes aegypti rimane così infetta per tutta la vita trasmettendo il virus durante il suo pasto all’uomo e alle uova.
  • ciclo silvestre: in questo caso le zanzare contraggono l’infezione dalle scimmie o altri primati infetti, che fungono da serbatoio del virus. In seguito, le zanzare pungono gli uomini infettandoli.

Il virus fu identificato per la prima volta in Africa per poi diffondersi in altre aree del mondo, provocando delle vere e proprie endemie da febbre gialla.
Il rischio di febbre gialla, ad oggi, è presente dove il virus è endemico: nelle aree tropicali e subtropicali in Africa e Sud America (guarda il nostro approfondimento sulla febbre gialla in Brasile).Occasionalmente i viaggiatori che visitano i paesi endemici per febbre gialla possono portare la malattia in paesi liberi dalla febbre gialla. Al fine di prevenire tale importazione della malattia, molti paesi richiedono la certificazione della vaccinazione contro la febbre gialla prima di rilasciare un visto, in particolare se i viaggiatori provengono o hanno visitato aree endemiche per la malattia.

In Africa l’infezione colpisce persone sia in aree rurali che in aree urbane, soprattutto durante la stagione di pioggia e all’inizio della stagione secca della savana. Con il passare del tempo le aree colpite da febbre gialla si stanno sempre espandendo soprattutto in Africa, pur avendo a disposizione un vaccino con molto efficace.

rischio febbre gialla in africa


In Sud America, precisamente in Brasile di recente si è vissuta una pandemia da febbre gialla con due ondate, nel 2016 e nel 2018. Queste due ondate hanno portato a 2154 casi in totale di cui 262 decessi con casi segnalati da viaggiatori.


rischio febbre gialla in sud america


TRASMISSIONE

Il nome della febbre gialla deriva dalla colorazione gialla che assumono gli occhi e la pelle in seguito al danno epatico provocato dal virus. Esso si trasmette tramite le punture delle zanzare infette, del genere Aedes (che trasmettono altre malattie come la Zika, la Chikungunya e la Dengue) o Haemagogus, durante il loro pasto ematico nell’uomo. A differenza delle zanzare anopheles, vettore della malaria, che è attiva durante le ore notturne, la zanzara Aedes punge durante le ore diurne.
Le zanzare vivono e si riproducono nelle foreste pluviali tropicali, ambienti umidi e semi-umidi, così come intorno a corpi di acqua stagnante vicino alle abitazioni umane nel contesto urbano. L'aumento del contatto tra l'uomo e le zanzare infette, in particolare nelle aree urbane in cui le persone non sono state vaccinate per la febbre gialla, può creare importanti epidemie.

In Africa e in America del Sud il genere di zanzare che trasmettono la febbre gialla sono prevalentemente Aedes aegypti, ma nella foreste del Sud-America sono presenti anche le zanzare del genere Haemagogus. Le zanzare una volta infettata rimane tale per tutta la vita, passando il virus anche le uova.
L'abilità di Aedes aegypti di stabilizzarsi nelle zone più temperate, come l’Europa, è attualmente limitata a causa della sua incapacità di sopravvivere agli inverni temperati. Questa tendenza potrebbe invertirsi in un futuro in cui le temperature globali aumenteranno.

L’Aedes albopictus è una specie di zanzara presente in quasi tutto il mondo, dall’Africa, alle Americhe, in Asia e anche in Europa, compresa l’Italia dove comunemente viene chiamata zanzara tigre.  Anche l’albopictus, seppure meno competente dell’aegypti, è un vettore in grado di trasmettere almeno 22 arbovirus, tra le quali la febbre gialla, Rift Valley Fever, DengueEncefalite giapponese, West Nile virus, ChikungunyaZika.

Il virus entra nella cellula dell’ospite mediante un meccanismo detto endocitosi, tramite la proteina E, presente sulla superfice del virus, che si lega ai recettori presenti sulla cellula bersaglio avviando così l’endocitosi, che non è altro che il processo in cui la cellula internalizza il virus nel suo citoplasma che rimane all’interno di una vescicola endosomiale, dove può replicarsi. 

La febbre gialla non si trasmette per contatto interumano diretto, la persona malata infetta non è contagiosa per l’uomo ma per le zanzare che eseguono il loro pasto ematico nei 2 giorni precedenti ai sintomi e fino 5 giorni dopo.

Rischio ambientale:

Deforestazione, cambiamenti climatici, più incursioni nelle foreste e giungle per estrazione mineraria e petrolifera, edilizia e per bonifica di terreni agricoli, sono fenomeni che aumentano i contatti tra l'uomo e le zanzare responsabili della trasmissione del virus della febbre gialla.
Tutti questi fattori di amplificazione del rischio di contrarre febbre gialla - urbanizzazione, ampi movimenti della popolazione, cambiamenti climatici e crescente esposizione dei lavoratori alle zanzare infette nelle giungle e nelle foreste - stanno guidando il cambiamento nell'epidemiologia della virosi.


SINTOMI

I sintomi della febbre gialla compaiono generalmente dopo 3-6 giorni dalla puntura della zanzara, l’infezione può avere decorsi vari da lieve a molto grave in alcuni casi l’esito può essere fatale. Mentre, in alcuni casi la patologica può essere totalmente asintomatica.

I sintomi della malattia si possono distinguere in diverse fasi:

  • Quadro dell’esordio: nella fase iniziale i sintomi esordiscono in modo brusco con febbre molto elevata fino ad arrivare a 39-40°C, cefalea, brividi, rachialgia, nausea e vomito.
  • La fase rossa: poche ore dopo la manifestazione dei primi sintomi, subentra la fase rossa. In questa fase il paziente assume un colorite rosso acceso a livello del volto, epistassi, oliguria e febbre persistente. Essa coincide la viremia e si risolve in 3 giorni.
  • L’apparente remissione: dura per circa 24 ore.
  • Fase gialla: la fase gialla compare intorno al quarto o quinto giorno del decorso della malattia, caratterizzata dalla comparsa dell’itero, fenomeni emorragici in varie zone del corpo (epistassi, gengivorragie, ..), febbre persiste, intorno ai 40°C .
  • Exitus: la fase in cui si manifesta un’insufficienza epatica, dovuto a un danno citopatico e necrosi degli epatociti. Insufficienza renale danneggiando la capsula di Bowman e i tuboli contorti. A livello intestinale invece si verificano emorragie estese, melena (presenza di sangue delle feci) e vomito detto anche “vomito negro”.
  • Guarigione: in alcuni casi i pazienti vanno in contro alla guarigione completa dopo circa 12-14 giorni di malattia, senza danni significativi e acquisendo un’immunità permanente contro tale patologia.


DIAGNOSI

Soprattutto nelle fasi iniziali, la febbre gialla può essere confusa con altre malattie come per esempio la malaria, dengue, epatiti virali fulminanti, pertanto la sua diagnosi non risulta sempre evidente.

Per la conferma della diagnosi si avvale alla tecnica della PCR “Reverse transcriptase-polymerase Chain Reaction”, mediante la quale di può amplificare il genoma virale per risalire al RNA del virus, questa tecnica è efficacie se viene utilizzata nei primi giorni della malattia.

L’indagine sierologica si effettua tramite il test ELISA per individuare la presenza degli anticorpi di classe IgM, tipici di una infezione recente, cioè appaiono nei primi 10-14 giorni della malattia.

Ulteriori analisi di laboratorio si possono evidenziare attraverso livelli alterati di diversi componenti, come per esempio: transaminasi elevate, leucopenia, piastrinopenia, ematuria, proteinuria e l’incremento della creatininemia e dell’azotemia.


TRATTAMENTO

Attualmente, non esiste un trattamento specifico per la febbre gialla come per la maggior parte delle infezioni provocate da Flavivirus. Viene somministrata solo una terapia di supporto per i sintomi come la disidratazione, l’insufficienza respiratoria e la febbre. In caso di sovra-infezioni da batteri si possono somministrare antibiotici.

Nelle zone endemiche, è necessario isolare il paziente in modo tale da evitare le punture delle zanzare, bloccando così la catena della trasmissione.


PREVENZIONE

Per prevenire la febbre gialla, la misura più efficace e sicura è la vaccinazione, in più vengono associate anche provvedimenti per il controllo dei vettori, ovvero le zanzare e la prevenzione delle punture da esse.

La vaccinazione preventiva contro l’infezione della febbre gialla è l’arma più sicura ed efficace per contrastare la trasmissione del virus.
In conformità con il Regolamento sanitario internazionale (IHR), i paesi hanno il diritto di richiedere ai viaggiatori di fornire un certificato di vaccinazione contro la febbre gialla.
Attualmente esistono paesi ad alto rischio di trasmissione di febbre gialla, che richiedono obbligatoriamente a tutti i viaggiatori la certificazione di avvenuta vaccinazione; paesi che richiedono obbligatoriamente la certificazione di avvenuta vaccinazione solo ai viaggiatori che arrivano, hanno soggiornato o transitato da uno dei paesi ad alto rischio; e paesi in cui vige una forte raccomandazione ad eseguire la vaccinazione preventiva, ma senza l’obbligo.

Il vaccino viene somministrato a partire dei 9 mesi di età, per via sottocutanea, poiché si tratta di un vaccino vivo attenuato. L’OMS, attualmente, raccomanda una sola dose del vaccino, in quanto si è dimostrata la sua capacità protettiva nel conferire un’immunità che dura per tutta la vita.
Rari sono gli effetti collaterali del vaccino in seguito all’immunizzazione anche se il rischio è maggiormente correlato negli individui di età superiore a 60 anni, nei bambini al di sotto dei 9 mesi, nelle donne in gravidanza e nei soggetti immunodepressi. In ogni caso, vengono valutati rischi e benefici, cioè valutare il rischio di contrarre la malattia comparata con la possibilità di eventi avversi post-vaccinazione.

Il vaccino per la febbre gialla è stato usato per molti decenni ed è sicuro ed conveniente, fornendo un'immunità efficace contro la febbre gialla entro 10 giorni dalla vaccinazione per oltre il 90% delle persone vaccinate e entro 30 giorni dalla vaccinazione per il 99% delle persone vaccinate.

Chi dovrebbe essere vaccinato?

Nei paesi in cui si verifica la febbre gialla, l'OMS raccomanda vivamente la vaccinazione di routine per tutti gli individui di età superiore ai 9 mesi. Durante un'epidemia, quando è in corso una campagna di vaccinazione di massa, il vaccino viene somministrato a chiunque abbia un'età superiore ai 6 mesi.

L'OMS raccomanda la vaccinazione contro la febbre gialla per tutti i viaggiatori che visitano le aree in cui esiste il rischio di febbre gialla. I viaggiatori, che hanno motivi medici per non essere vaccinati, devono avere tali motivi certificati dalle autorità competenti.

Chi non dovrebbe essere vaccinato?

Alcune persone non devono essere regolarmente vaccinate, tra cui:

  • neonati di età inferiore a 9 mesi (o inferiore a 6 mesi durante un focolaio)
  • donne in gravidanza (tranne durante un'epidemia)
  • persone con gravi allergie alle proteine ​​dell'uovo 
  • persone con grave immunodeficienza

Secondo l’ECDC “European Centre for Disease Prevention and Control”, in Europa il rischio della febbre gialla al momento è considerato molto basso.  Tutti i casi segnalati sono associati al rientro di viaggiatori da zone a rischio. Il certificato della vaccinazione contro la febbre gialla, infatti, è l’unico certificato che viene richiesto ai viaggiatori e dal 2016 è valido per tutta la vita.

I viaggiatori internazionali, se si recano in aree endemiche da febbre gialla, oltre alla vaccinazione, devono adottare comportamenti idonei per la prevenzione delle punture delle zanzare, utilizzando repellenti con un’efficacia approvata, e utilizzare degli insetticidi a base di piretro sugli indumenti, valige, angoli dell’alloggio, per fare in modo da non importare i vettori al rientro.


Bibliografia & Sitografia

Lin H. Chen e Mary E. Wilson, Yellow fever control: current epidemiology and vaccination strategies, Travel Medicine and Infectious Disease 10 (2020)

Moroni M., Spinello A., Vullo V. Manuale di Malattie Infettive. Edra LSWR, Masson, seconda edizione.

Bartolozzi G. Vaccini e Vaccinazioni, Seconda Edizione. Masson 2005.

Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO): www.who.int

CDC Centers for Disease Center: www.cdc.gov

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