Morbo di Hansen

Il Morbo di Hansen, più conosciuto come Lebbra, è noto all'uomo da secoli e deve il suo nome a Gerhard-Henrik Armauer Hansen, scienziato norvegese che individò il Mycobacterium leprae nel 1873.

La scoperta del microrganismo smentì la convinzione della trasmissione per via ereditaria di questa malattia.

Nella storia le epidemie di lebbra hanno colpito e terrorizzato le popolazioni in tutti i continenti.

Già le antiche civiltà di Cina, Egitto e India la consideravano una malattia irrefrenabile, deturpante e contagiosa.

Nonostante la scoperta del suo principale fattore eziologico, il Mycobacterium leprae, e con i progressi in tutte le sfere della scienza medica, questa malattia continua a rappresentare una sfida per la salute pubblica a livello globale, specialmente nei paesi sottosviluppati e in via di sviluppo.

Agente Infettivo

La lebbra è un'infezione cronica che colpisce principalmente la pelle e i nervi periferici causata dal Mycobacterium leprae, una delle ultime specie batteriche di interesse medico che non può essere coltivata in vitro (principalmente a causa del suo genoma riduttivo).

Il batterio fu identificato nel 1873 da Gerhard Henrik Armauer Hansen, nove anni prima dell'individuazione di M. tuberculosis da parte di Robert Koch.

Appartiene al genere Mycobacterium e alla famiglia Mycobacteriaceae, è un bacillo a forma di bastoncello che appare immobile all'analisi microscopica.

M. leprae è un batterio microaerofilo e a crescita lenta che si sviluppa idealmente ad una temperatura compresa tra 30° e 35°C.

I bacilli si raggruppano in tessuti altamente infetti per formare grumi di bacilli (noti come globi) che possono contarne anche centinaia.

Nel 2008 il team guidato da Han ha identificato una nuova specie di micobatteri, nota come M. lepromatosis, isolata da due pazienti deceduti infetti da lebbra lepromatosa diffusa.

Questo tipo di lebbra fu inizialmente descritto nel 1852 in Messico dagli studiosi Lucio e Alvarado e dal primo prende il nome di Fenomeno di Lucio.

I risultati del sequenziamento dell'intero genoma della specie M. lepromatosis condotto durante gli studi del 2008, hanno rivelato che M. leprae e M. lepromatosis sono abbastanza simili in termini di filogenetica. Entrambi infatti derivano dallo stesso antenato e si sono separati più di 13,9 milioni di anni fa.

Distribuzione Geografica

La lebbra è una malattia infettiva conosciuta ormai da più di 2.000 anni.

L'obiettivo di eliminazione della lebbra fissato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ad  un tasso di prevalenza globale <1 paziente su 10.000 abitanti, è stato raggiunto nel 2.000.

Tuttavia più di 200.000 nuovi casi vengono segnalati ogni anno in particolare in Brasile, Indonesia e India, il paese dove si raggiunge più del 60% di tutti i nuovi casi.

Nei paesi che hanno segnalato più di 100 nuovi casi all'anno si rileva una percentuale minore di contagi nei soggetti femminili rispetto a quelli maschili con una variazione dallo 0,5% (Pakistan) al 56,4% (Sud Sudan).

Nella figura di seguito viene raffigurato il tasso di rilevamento di pazienti affetti da lebbra (Fonte OMS, gennaio 2013).

Pazienti affetti da lebbra nel 2013

La lebbra è endemicamente onnipresente nei paesi tropicali, come detto particolarmente in quelli  sottosviluppati e in via di sviluppo. Un numero considerevole di casi si verifica nelle aree del Sud-est asiatico, America, Africa, Pacifico orientale e Mediterraneo occidentale

La preponderanza è diminuita drasticamente dall'istituzione della terapia all'inizio degli anni '80, ma all'inizio del 2012, si calcolava una prevalenza dello 0,34 per 10.000 abitanti.

L’epidemiologia della lebbra è di difficile comprensione a causa delle continue variazioni proposte nella sua definizione, del suo lungo periodo di incubazione e dei cambiamenti nelle attività di controllo che causano un ritardo nel rilevamento dei casi.

Modalità di Trasmissione

Il sistema esatto di trasmissione della lebbra è ancora sconosciuto.

È noto che la lebbra si diffonda attraverso il contatto tra pazienti infetti ed individui sani colpendo soggetti di tutte le fasce d'età.

In letteratura sono state proposte varie ipotesi: la trasmissione per via respiratoria, in particolare il tratto superiore o la trasmissione attraverso gli insetti.

L'essere umano è il principale serbatoio di infezione, nonostante ciò è stato segnalato il contagio fra scimmie africane e armadilli in Louisiana.

Sintomi

Le varie presentazioni della malattia (classificazioni Ridley-Jopling e OMS) sono correlate con la risposta immunitaria del paziente, la carica infettiva e il ritardo nella diagnosi.

La lebbra colpisce principalmente la pelle ed i nervi periferici e la sua diagnosi si basa principalmente sull'esame neurologico del paziente.

Le lesioni cutanee sono solitamente il primo segno visibile e per questo è considerata una malattia dermatologica.

Se non trattata, la lebbra può progredire causando danni permanenti alla pelle, ai nervi, agli arti e agli occhi.

Un numero estremamente elevato di bacilli della lebbra si riscontra nei pazienti affetti da l. lepromatosa. In alcuni casi si arriva ad una presenza di 7 miliardi di bacilli per grammo di tessuto.

Il danno tissutale si verifica in primo luogo a causa dell'infiltrazione di M. leprae, nondimeno le reazioni immunologiche costituiscono la causa principale del danneggiamento del tessuto cutaneo.

Le infezioni secondarie causate dai traumi derivanti dalla perdita sensoriale provocano a loro volta perdita di tessuto. Ossa e cartilagine infatti vengono assorbiti dall’infezione accorciandosi e deformandosi.

I pazienti possono lamentare perdita di sensibilità nelle lesioni cutanee, nelle mani o nei piedi. Possono avere dolori al viso o agli arti o menzionare una sensazione di intorpidimento, come "formiche che corrono sotto la loro pelle" delle aree colpite.

Le lesioni cutanee sono solitamente macule, papule ipopigmentate o eritematose, o ancora noduli e placche, dello stesso colorito della pelle o leggermente arrossati.

Clinicamente, la lebbra viene diagnosticata quando il paziente mostra due dei tre segni cardinali. L'OMS considera sufficiente un segno cardinale nei paesi endemici, dimenticando opportunamente l'allargamento del nervo

Il segno cardinale noto da oltre 100 anni per la diagnosi della lebbra è la perdita di sensibilità in una lesione cutanea.

Diagnosi

La diagnosi precoce della lesione è fondamentale per un'attuazione tempestiva e corretta del trattamento. Questo aiuta a prevenire le conseguenze della malattia che potrebbero portare a disabilità fisiche dall’impatto incommensurabile sulla vita sociale e personale dell’individuo, aggiungendosi poi allo stigma legato alla patologia.

La diagnosi di lebbra in un paziente che deve ancora completare un ciclo completo di trattamento viene stabilita sulla manifestazione di almeno uno dei tre segni vitali;

  • una macchia di pelle pallida o rossastra con perdita localizzata di sensibilità;
  • un nervo periferico ispessito o ingrandito associato a perdita di sensibilità e / o debolezza dei muscoli forniti da quel nervo;
  • l'evidenza di bacilli acido-resistenti in uno striscio cutaneo a fessura.

A seconda del numero di lesioni, l'OMS ha classificato la lebbra in:

  • malattia multibacillare, quando l'individuo colpito ha > 5 lesioni cutanee o > 1 coinvolgimento dei nervi o striscio cutaneo positivo in qualsiasi sito.
  • malattia paucibacillare, diagnosticata se ci sono meno lesioni cutanee o nessun coinvolgimento nervoso, o se si presenta un unico coinvolgimento dei nervi con strisci cutanei negativi in ​​tutti i siti.

Questa classificazione è utile dal punto di vista terapeutico in quanto i casi paucibacillari vengono trattati per 6 mesi mentre i casi multibacillari per 12 mesi utilizzando diversi regimi di trattamento.

Diverse altre classificazioni hanno incluso differenti aspetti come quelli clinici, immunologici e istopatologici.

Per esempio la classificazione denominata Ridley-Jopling della lebbra nata nel 1966, è basata sulle funzionalità cliniche, l’istopatologia e l’indice analitico batteriologico e classifica la lebbra in cinque gruppi:

  1. Tuberculoide (TT);
  2. Tubercoloide borderline (BT);
  3. Mid-borderline (BB),
  4. Lepromatoso borderline (BL)
  5. Lepromatoso (LL).

Lo scenario indiano aggiunge un'altra variante che è un tipo nevrotico puro, caratterizzato solo dall'ispessimento dei nervi e dalla compromissione delle sensazioni senza lesioni cutanee ed è confermato dalla biopsia nervosa.

La diagnosi è ulteriormente rafforzata con l'esame istopatologico della biopsia cutanea. Ciò indica che una volta che viene assunto un ciclo completo di farmaci, il paziente è "curato" e quindi non è più considerato un caso di lebbra.

Trattamento

La terapia farmacologica multipla ha rivoluzionato la durata del trattamento portandola a un breve periodo fisso. La terapia multifarmaco (dapsone, rifampicina, con o senza clofazimina) è stata raccomandata dal 1982 come trattamento standard della lebbra:

  • 6 mesi per i pazienti con lebbra paucibacillare
  • 12 mesi per i pazienti con lebbra multibacillare.

L'uso in tutto il mondo di farmaci contro la lebbra è iniziato negli anni '80 e il loro accesso gratuito dal 1995 ha contribuito al drastico calo del numero di nuovi pazienti.

La terapia multidroga (MDT) dell'OMS è l'attuale trattamento standard e continua ad essere ampiamente somministrata.

Dopo la terapia farmaceutica la malattia può ripresentarsi a causa di un trattamento insufficiente, resistenza, persistenza o nuove infezioni.

Prevenzione

Nonostante i molti sforzi per sviluppare un vaccino attivo universale che coinvolga tecniche del DNA non è disponibile una soluzione specifica ed efficace contro la lebbra.

Il vaccino antitubercolare BCG (bacillo di Calmette-Guérin) fornisce qualche protezione contro la lebbra, ma non è comunemente utilizzato per prevenire l’infezione.

Anche se oggi il rischio di contrarre la lebbra è basso, il modo migliore per prevenirla consiste nell’evitare lo stretto contatto fisico con persone non trattate.

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