Febbre di Lassa

La febbre di Lassa è una zoonosi acuta che si presenta come malattia febbrile acuta, endemica principalmente nei paesi dell'Africa occidentale come Guinea, Liberia, Nigeria e Sierra Leone.

Alcuni casi sporadici sono stati riportati in Mali, Benin, Togo, Costa d'Avorio, Burkina Faso e Ghana.

Questa infezione è causata dal virus della febbre di Lassa (LSAV), una delle numerose cause virali di febbre emorragica che può provocare gravi malattie sistemiche potenzialmente letali che richiedono un supporto vitale avanzato e sono caratterizzate da coagulazione intravascolare, sanguinamento diffuso delle mucose, insufficienza multiorgano e shock.

Cinquant'anni dopo la sua scoperta nel 1969 in Nigeria, varie epidemie di febbre di Lassa si sono susseguite nell'Africa occidentale. Alcuni casi sono stati registrati a seguito di viaggi in queste aree endemiche in diversi paesi come Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Paesi Bassi, Israele, Svezia e Germania.

Agente Infettivo

LASV è un virus a RNA bipartito, a singolo filamento, con involucro, appartenente alla famiglia Arenaviridae.

Una caratteristica importante è la capacità di alcuni ceppi di evolversi nel tempo. Recentemente è stato scoperto infatti un nuovo ceppo nel recente focolaio di febbre di Lassa in Nigeria

L'elevata variabilità genetica di LASV è rilevante per la progettazione di strumenti diagnostici e per lo sviluppo di un vaccino universale che possa essere utilizzato in diversi contesti geografici indipendentemente dal ceppo circolante.

La variabilità del virus può anche avere un impatto sulla presentazione clinica e sulla gravità dell'infezione.

Il serbatoio animale per LASV è considerato il "ratto multimamma" Mastomys natalensis, roditore del genere Mastomys onnipresente nell'Africa occidentale.

L’infezione colpisce l’utero dei roditori che ne rimangono affetti per il resto della loro vita.

I ratti infettati da LSAV non si ammalano, ma rilasciano il virus nelle urine e nelle feci.

Sebbene M. natalensis sia considerato il serbatoio naturale di LASV, esistono anche altri serbatoi di roditori (Mastomys erythroleucus e Hylomyscus pamfi) che scoperte di recenti hanno individuato tra i responsabili della distribuzione della Febbre LASV e Lassa.

Distribuzione Geografica

La febbre di Lassa come detto è endemica nell'Africa occidentale con casi segnalati in Nigeria, Benin, Liberia, Sierra Leone, Guinea, Mali, Senegal e Ghana.

L’epidemiologia del virus è complessa poiché gran parte dei casi è asintomatica, i sistemi di sorveglianza sono poco efficaci e spesso mancano i test diagnostici specifici per la febbre di Lassa.

Sono stati documentati casi di febbre di Lassa associati ai viaggi al di fuori dell'Africa occidentale negli Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Paesi Bassi, Israele e Germania da operatori umanitari, missionari e personale militare straniero

.Distribuzione geografica febbre di Lassa

Legenda distribuzione geografica febbre di Lassa

La figura mostra la distribuzione geografica della febbre di Lassa.

(Fonte: Centers for Disease Control. CDC per la febbre di Lassa. http:/www.cdc.gov/vhf/lassa/outbreaks. 6 agosto 2019.)

Il Centro per il controllo delle malattie in Nigeria ha riportato un aumento insolitamente ampio dei casi di febbre di Lassa nel 2018, con un totale di 3.498 casi sospetti dal 1° gennaio al 31 dicembre 2018.

Dal 1° gennaio al 24 marzo 2019 sono stati segnalati un totale di 1.924 casi sospetti in 73 aree del che coinvolgono 21 stati, in ognuno dei quali è stato registrato almeno 1 caso confermato di febbre di Lassa.

Le autorità sanitarie pubbliche globali temono che l'epidemia di febbre di Lassa dal 2018 al 2019 in Nigeria possa essere causata da fattori precedentemente sconosciuti o da un ceppo LSAV nuovo o più virulento.

Modalità di trasmissione

L'infezione primaria nell'uomo avviene per contatto diretto o indiretto con roditori infetti da LASV.

Le persone a maggior rischio sono quelle che vivono nelle aree rurali dove si trovano solitamente i roditori Mastomys, specialmente nelle comunità con scarso accesso all’igiene o che vivono in condizioni di affollamento.

Nella stagione secca i roditori Mastomys invadono le case abitate in cerca di cibo e l’uomo si espone all'infezione da LSAV tramite il contatto di urina, feci, sangue o carne di roditori Mastomys infetti.

Si pensa che l'infezione derivi dall'inoculazione diretta delle membrane mucose o dall'inalazione di aerosol prodotti quando i roditori urinano o defecano. La frequenza di infezione relativa a queste modalità di trasmissione rimane sconosciuta.

La diffusione secondaria da persona a persona tra gli esseri umani è stata registrata in individui  che vivono in abitazioni sovraffollate, in un contesto di assistenza a persone malate o in individui coinvolti in pratiche di sepoltura.

La trasmissione nosocomiale di LASV si verifica all'interno degli ospedali tra i pazienti e gli operatori sanitari a causa della scarsa aderenza alle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni.

LASV si può trasmettere attraverso il contatto diretto con il sangue, l'urina, le feci o altre secrezioni corporee o ancora tramite l'inoculazione accidentale con aghi appuntiti e il contatto con apparecchiature contaminate.

Sono stati segnalati casi di trasmissione sessuale avvenuta mesi dopo la guarigione da una malattia acuta.

La febbre di Lassa può colpire tutti i gruppi di età ed entrambi i sessi, nei soggetti pediatrici si verifica più comunemente nei bambini maschi per ragioni ancora sconosciute.

Sintomi

Il periodo di incubazione della febbre di Lassa varia da 2 a 21 giorni. I segni e i sintomi si manifestano fino a 3 settimane dopo l'infezione primaria.

I pazienti riportano diverse manifestazioni cliniche che vanno dalla malattia lieve, passando per quella moderata, grave e infine fulminante. Si registrano anche casi di asintomaticità.

Le infezioni correlate alla LASV generano malattie lievi, per questo motivo è di difficile diagnosi nella comunità.

L'esordio della malattia è solitamente graduale, caratterizzato da sintomi aspecifici come febbre, debolezza generale, malessere e cefalea.

Dopo alcuni giorni i sintomi si acutizzano, seguono dunque mal di gola, dolore muscolare, dolore toracico, nausea, vomito, diarrea, tosse, artralgia, dolore all'addome e alla schiena.

Fino a un quinto degli individui infetti ha registrato una progressione sfociata in sintomi più gravi come gonfiore del viso, lividi, difficoltà respiratoria, epatite, insufficienza renale, convulsioni, tremori, disturbi dell'andatura, disorientamento, perdita di coscienza e sanguinamento dalla mucosa della bocca, del naso, della vagina o del tratto gastrointestinale. Il sanguinamento è una caratteristica riportata dal 30% dei pazienti con febbre di Lassa.

Può presentarsi come addome acuto ma deve essere considerata una differenziale diagnosi di addome acuto chirurgico febbrile e appendicite acuta nei bambini dell'Africa occidentale.

I casi più gravi di LASV manifestano infine coagulazione intravascolare disseminata, versamento pleurico o pericardico, aborto spontaneo, insufficienza renale, insufficienza multiorgano, shock ipovolemico simile alla sepsi, encefalite, encefalopatia e sordità dell'VIII nervo bilaterale o unilaterale.

Il tasso di mortalità si attesta attorno al 30% nei bambini con edema generalizzato, distensione addominale e sanguinamento. Sono in corso studi genetici e immunologici per fornire una migliore comprensione della patogenesi e dei meccanismi protettivi alla base della febbre di Lassa.

La febbre di Lassa che si verifica durante la gravidanza può causare malattie gravi, alti tassi di mortalità materna nel terzo trimestre e aborto spontaneo con una mortalità stimata del 95% nei feti.

Diagnosi

L'identificazione precoce dei pazienti con febbre di Lassa è fondamentale per massimizzare il beneficio della terapia antivirale disponibile e per istituire misure di controllo delle infezioni.

I sintomi aspecifici rendono la febbre di Lassa di difficile distinzione da altre comuni cause microbiche endemiche come malaria, shigellosi, febbre tifoide e altre febbri emorragiche virali come la malattia da virus Ebola e la febbre gialla, entrambe endemiche dell'Africa occidentale.

Sono disponibili una gamma di test diagnostici LASV da coltura cellulare, test di immunofluorescenza, test di fissazione del complemento, test di immunoassorbimento enzimatico per antigeni LASV e anticorpi IgM, reazione a catena della polimerasi con diversi test e target, test a flusso laterale e altri test rapidi.

Attualmente per la diagnosi si utilizzano principalmente i test di biologia molecolare, amplificando l’acido nucleico estratto dai materiali biologici mediante RT-PCR classica o Real-Time.

Trattamento

La terapia di supporto è importante; deve essere mantenuto un adeguato equilibrio idrico ed elettrolitico, una buona ossigenazione e un controllo della pressione sanguigna.

Talvolta, per mantenere la funzione renale, è necessaria la dialisi.

Le infezioni batteriche secondarie devono essere trattate con antibiotici.

La terapia antivirale specifica con l'agente antivirale ribavirina può migliorare l'esito del trattamento se somministrata tempestivamente nel corso della malattia.

Tuttavia, sebbene la ribavirina sia stata ampiamente utilizzata per il trattamento e come profilassi post-esposizione, il trattamento della febbre di Lassa con ribavirina è ancora in fase di studio.

Tra le terapie più recenti va ricordato il favipiravir, inibitore dell'RNA ad ampio spettro contro i virus dell'RNA, che ha dimostrato di ridurre la viremia LASV in modelli animali.

Prevenzione

Nelle aree a rischio va evitato il contatto con i roditori Mastomys per ridurre il rischio di trasmissione di LASV all'uomo.

Le misure da adottare in questi casi sono la collocazione del cibo in contenitori a prova di roditore, la pulizia della casa e dell'ambiente circostante, in generale tentare di ridurre le popolazioni di roditori e il contatto con i loro escrementi o urina.

La stretta aderenza alle precauzioni standard di prevenzione e controllo delle infezioni è obbligatoria per la prevenzione della diffusione dell'infezione umana da LSAV negli ambienti sanitari, in particolare quando si trattano pazienti con febbre di origine indeterminata e sospette febbri emorragiche virali nelle aree endemiche.

Tali misure includono l'igiene di base delle mani, l'igiene respiratoria, l'uso di dispositivi di protezione individuale e pratiche di iniezione sicure.

Attualmente non esistono vaccini efficaci per la febbre di Lassa.

Diversi vaccini sono in fase di sviluppo, tra cui LASSARAB e un LASV ricombinante inattivato.

Il vaccino ricombinante contro il virus della stomatite vescicolare (VSV) che esprime la glicoproteina LASV (VSV-LASV-GPC) è tra i principali candidati sviluppati finora ed è destinato a uno sviluppo accelerato da parte della Fondazione “The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations” che sta supportando lo sviluppo di candidati al vaccino Lassa.

Bibliografia:

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